Pregled terapije za zatiranje jajčnikov

Vsebina

• Uporabe
• Metode
• Zatiranje jajčnikov za zmanjšanje ponovitve
• Učinkovitost pri metastatskem raku dojk
• Učinkovitost pri ohranjanju plodnosti
• Tveganja in neželeni učinki
• Tehtanje tveganj in koristi
• Beseda iz zelo dobrega

Supresivno zdravljenje z jajčniki je zdravljenje, ki se lahko uporablja pri raku dojk pred menopavzo, ki je pozitiven na estrogenske receptorje. Uporablja se lahko pri zgodnjem stadiju raka dojke skupaj s tamoksifenom ali zaviralcem aromataze za zmanjšanje tveganja ponovitve ali za metastatski rak dojke za upočasnitev rasti tumorja. Manj pogosto se lahko za zatiranje jajčnikov uporabi ženska, ki je na kemoterapiji, da bi ohranila plodnost.

Supresijska terapija jajčnikov je lahko trajna (s kirurško odstranitvijo jajčnikov) ali začasna (z uporabo zdravil). Najpogostejši neželeni učinki so povezani z začasno ali trajno menopavzo, ki nastane, vključno z vročinami, nihanjem razpoloženja in suhostjo nožnice. Upoštevati je treba dolgoročna potencialna tveganja od osteoporoze do bolezni srca.

Nedavne smernice dajejo večji poudarek uporabi supresivne terapije jajčnikov pri ženskah, ki imajo znatno tveganje za ponovitev bolezni, saj je zdravljenje (v kombinaciji s tamoksifenom ali zaviralcem aromataze) povezano z manjšim tveganjem za ponovitev bolezni in izboljšanim preživetjem.

Premenopavzni rak dojk

Supresivno zdravljenje z jajčniki se uporablja samo za ženske v predmenopavzi z rakom dojk, ki so pozitivni na estrogenske receptorje. Rak dojke pri ženskah v predmenopavzi je lahko izziv za zdravljenje, saj jajčniki še naprej proizvajajo estrogen, estrogen pa deluje kot gorivo za te tumorje.

Težava ni majhna. Približno ena tretjina raka dojke je diagnosticirana pri ženskah, mlajših od 50 let. Od teh tumorjev je bil v raziskavi iz leta 2020 ugotovljeno, da je približno 80% pozitivnih na estrogenske receptorje.

Izzivi zdravljenja raka dojke pred menopavzo segajo tako do potencialnih koristi kot potencialnih tveganj. Ženske v predmenopavzi imajo na splošno slabšo prognozo kot starejše ženske, kar kaže na to, da je treba iskati bolj agresivno zdravljenje pri tumorjih v zgodnji fazi.

Ko se ti raki ponovijo, pogosto to storijo na oddaljenih mestih, kar pomeni, da je tumor postal 4. stopnja ali metastatski rak dojke. Približno 90% do 94% metastatskega raka dojke je dejansko oddaljena ponovitev prejšnjega raka dojke v zgodnji fazi.

Na stopnji 4 ti raki niso več ozdravljivi in ​​čeprav obstaja nekaj dolgotrajno preživelih, je povprečna stopnja preživetja metastatskega raka dojke le približno tri leta. Tveganje za ponovitev bolezni (in s tem tudi smrtnost) pri ženskah, mlajših od 40 let, je še večje, 1,5-krat večje kot pri ženskah, starejših od 40 let.

Na drugi strani enačbe pa ženske v premenopavzi ne samo, da imajo večje tveganje za dolgotrajne neželene učinke kakršnega koli zdravljenja (ker jih čaka večina njihovega življenja), ampak pogosti neželeni učinki pri hormonskem zdravljenju niso tako dobro prenašajo. Nenadni simptomi menopavze, ki se pojavijo pri supresijski terapiji jajčnikov, se razlikujejo od postopnega pojava simptomov pri ženskah, ki v menopavzo vstopijo naravno.

Lahko ste v predmenopavzi, tudi če se obdobja ustavijo

Številnim ljudem, tudi zelo mladim, je zmedeno, ko slišijo, da so po kemoterapiji v premenopavzi. Kemoterapija je sama po sebi oblika zatiranja jajčnikov in večina žensk med zdravljenjem preneha.

Funkcija jajčnikov je pri mlajših ženskah bolj odporna in mlajše ženske bodo po kemoterapiji verjetno v določenem trenutku nadaljevale menstruacijo.

Pri ženskah, starejših od 40 let, je supresija jajčnikov, ki jo povzroča kemoterapija, bolj verjetno trajna, kar pa naj bi bilo povezano z izboljšanim preživetjem starejših žensk. Kljub temu pa tudi, če ženska nima več menstruacije in je blizu starosti naravne menopavze, je lahko še vedno v premenopavzi.

Edini način, da zagotovo veste, ali ste pred ali po menopavzi (če ste mlajši od 60 let), je krvni test - ne le test za folikle stimulirajoči hormon (FSH), ampak tudi zelo občutljiv test estradiola.

Poleg tega se to lahko spremeni tudi, če ste po kemoterapiji na podlagi krvnega testa v začetku menopavze. Ponovna aktivacija delovanja jajčnikov je zaskrbljujoča zlasti pri zaviralcih aromataze, ki lahko spodbudijo delovanje jajčnikov, in mnogi zdravniki priporočajo spremljanje krvnih preiskav stanja menopavze pri tistih, ki se odločijo za začasno supresijo jajčnikov.

Potreben je krvni test za FSH in estradiol (izredno občutljiv test), da ugotovite, ali ste res v postmenopavzi, tudi če po kemoterapiji nimate več menstruacije.

Uporabe

Supresija jajčnikov ni nova možnost zdravljenja. Pravzaprav je bilo to prvo sistemsko (po telesu) zdravljenje, ki se je uporabljalo za ženske z napredovalim rakom dojke pred več kot 100 leti. Starejše študije so celo pokazale, da je supresivno zdravljenje z jajčniki enako učinkovito kot kemoterapija za rak dojke, pozitivne na estrogenske receptorje, pri ženskah v predmenopavzi (vendar tega ne bi smelo nadomestiti).

Pri raku dojke, pozitivnem na receptorje estrogena, deluje estrogen, ki ga proizvajajo jajčniki, kot gorivo za rast raka. Supresijska terapija jajčnikov z različnimi metodami v bistvu zapre jajčnike, tako da ne proizvajajo več estrogena. Obstajajo tri glavne uporabe za zdravljenje raka.

Zmanjšajte tveganje ponovitve raka dojke v zgodnji fazi

Supresivno zdravljenje z jajčniki se lahko uporablja v kombinaciji s tamoksifenom ali zaviralci aromataze za zmanjšanje tveganja ponovitve pri ženskah v predmenopavzi z rakom dojk, pozitivnih na estrogenske receptorje.

Potencialne koristi kombinacije so različne, odvisno od starosti osebe, stopnje raka, stopnje tumorja (agresivnost raka), prizadetosti bezgavk in še več, tako da lahko nekatere ženske znatno koristijo, pri drugih pa tveganje odtehta koristi (obravnavane spodaj).

Zdi se, da tudi supresivno zdravljenje z jajčniki zmanjšuje tveganje za nastanek drugega primarnega raka dojke v drugi dojki.

Z metastatskim rakom dojk

Supresivno zdravljenje z jajčniki je sestavni del hormonske terapije, ki se lahko uporablja pri ženskah v predmenopavzi z metastatskim rakom dojke.

Da bi ohranili plodnost

Manj pogosto se med kemoterapijo lahko uporablja supresivno zdravljenje jajčnikov, saj lahko zatiranje jajčnikov nudi nekaj zaščite pred škodljivimi učinki kemoterapije.

Metode

Supresijo jajčnikov lahko izvajamo kirurško ali z radioterapijo, ki je stalna možnost, ali z zdravili, ki so običajno začasna.

Kirurška supresijska terapija jajčnikov

Kirurški postopek za zatiranje jajčnikov je dvostranska salpingo-ooforektomija (BSO). Pri tem postopku se odstranijo jajčniki in jajcevodi. Medtem ko jajcevodne cevi ne izločajo estrogena, se domneva, da se številni raki jajčnikov začnejo v ceveh, zato jih pogosto odstranijo skupaj z jajčniki.

Kirurški poseg lahko izvedemo na tri različne načine.

• Laparoskopski BSO: Z laparoskopsko operacijo najpogosteje naredimo tri majhne reze na trebuhu in s posebnimi instrumenti odstranimo cevke in jajčnike. To se običajno izvaja kot operacija istega dne. Laparoskopska operacija je manj invazivna, vendar včasih ni mogoča (na primer, če ima oseba veliko brazgotin (adhezije trebuha) pri prejšnji operaciji trebuha).
• Robotski BSO: Robotski postopek je podoben laparoskopskemu BSO, vendar postopek poteka s pomočjo robotike.
• Laparotomija in BSO: Z laparotomijo naredimo rez na spodnjem delu trebuha (bikini linija) in jajčnike odstranimo ročno.

Ablacija sevanja

Manj pogosto kot kirurški posegi ali zdravila se lahko radioaktivna ablacija uporablja za zatiranje delovanja jajčnikov. Prednost je, da je postopek manj invaziven kot kirurški poseg, vendar lahko pri nekaterih ženskah povzroči nepopolno supresijo jajčnikov. Krvni testi so potrebni za zagotovitev, da bo še naprej učinkovita.

Medicinska terapija za zatiranje jajčnikov

Zatiranje jajčnikov lahko dosežemo tudi z motenjem signalov hipofize / hipotalamusa, ki jajčnikom sporočajo, da izločajo estrogen. Hormoni (hormoni, ki stimulirajo gonadotropin), ki se dajejo enkrat na mesec z injekcijo, vodijo k manjši izločitvi gonadotropinov v hipofizi (regulacija navzdol).

To zmanjšano sproščanje luteinizirajočega hormona (LH) in folikle stimulirajočega hormona (FSH) s strani hipofize zmanjša signale jajčnikov za proizvodnjo estrogena in progesterona. Brez te stimulacije jajčniki v bistvu mirujejo.

Zdravila, imenovana agonisti gonadotropinskega hormona (GnRH), vključujejo:

• Zoladex (goserelin)
• Trelstar, Decapeptyl Depot ali Ipssen (triptorelin)
• Lupron (levprolid)

Agnisti GnRH se dajejo z injekcijo vsak mesec ali vsake tri mesece, ko pa se ukinejo, je supresija jajčnikov reverzibilna.

V kliničnih preskušanjih ocenjujejo tudi drugega agonista GNRH, Firmagon. Ker običajni agonisti GnRH pri nekaterih ljudeh morda ne bodo vzdrževali supresije (glejte spodaj), zlasti v kombinaciji z zaviralcem aromataze, ocenjujejo druge možnosti.

Klinično preskušanje je pokazalo, da je Firmagon v kombinaciji z zaviralcem aromataze letrozol povzročil hitrejši odziv, ki se je ohranil po prvem ciklu. Nasprotno pa triptorelin pri 15,4% ljudi, ki so uporabljali injekcijo, ni ustrezno vzdrževal supresije jajčnikov.

Začasne in stalne možnosti

Odločitev za kirurško / ablacijsko (trajno) ali bolj začasno terapijo za zatiranje jajčnikov je zelo osebna in razmisliti je treba o številnih vprašanjih.

Prihodnja želja po otroku: Seveda, če upate, da boste v prihodnosti zanosili, bi bila prednostna možnost.

Reverzibilnost: Pri zelo mladih ženskah onkologi pogosto priporočajo začetek zdravljenja z zatiranjem jajčnikov, saj je reverzibilno. Na ta način, če so neželeni učinki nevzdržni, lahko zdravljenje preprosto ustavimo. Če zdravljenje dobro prenašamo, lahko pozneje izvedemo kirurški poseg.

Dedni rak dojke / bvarian: Za tiste, ki imajo dedni rak dojke / rak jajčnikov (na primer osebe, ki imajo mutacije BRCA ali druge mutacije, ki povečujejo tveganje za nastanek raka jajčnikov), je morda boljša stalna možnost, zlasti če v prihodnosti ne želite zanositi.

Študije so pokazale, da je bila pri ženskah z mutacijami BRCA in rakom dojk odstranitev jajčnikov povezana s 70% nižjo stopnjo smrtnosti zaradi vseh vzrokov in 60% manjšim tveganjem za smrt zaradi raka dojke (korist je bila vidna predvsem pri ljudeh, ki so imajo mutacije BRCA1 (veliko manj mutacije BRCA2) in če je ooforektomija opravljena v dveh letih od diagnoze raka dojke).

Pri odločanju je treba upoštevati tudi družinsko anamnezo raka jajčnikov, tudi če je genetsko testiranje negativno, saj trenutno genetsko testiranje ne more odkriti vseh dednih rakov. Pogovor z genetskim svetovalcem je lahko koristen za oceno tveganja.

Neželeni učinki in tveganja: V nasprotju z zdravili lahko tveganje za operacijo vključuje zaplete anestezije, krvavitve, okužbe in druge.

Učinkovitost: Trenutno ni nobenih trdnih študij, ki bi primerjale učinkovitost kirurgije in zdravil za zatiranje jajčnikov pri zgodnjem stadiju raka dojke, vendar sta bila videti, da sta si pristopa podobna pri ljudeh z metastatskim rakom dojke.

Obstaja pa zaskrbljenost, zlasti pri ženskah s prekomerno telesno težo, da je lahko zatiranje jajčnikov nezadostno ali nedosledno in posledično manj učinkovito. To je še posebej zaskrbljujoče pri ženskah, ki se bodo zdravile tudi z zaviralcem aromataze (ki lahko, paradoksalno, stimulira jajčnike).

V enem od kliničnih preskušanj, ki je pokazalo, da bi lahko zdravljenje z zaviranjem jajčnikov izboljšalo preživetje pri ženskah v predmenopavzi z zgodnjim stadijem raka dojke, je bil majhen odstotek žensk podoptimalne supresije (na podlagi krvnih preiskav), 16% pa je bilo kasneje operirano ali odvzeto s sevanjem Iz tega razloga vam bo zdravnik lahko nadzoroval koncentracijo krvnega hormona z ultra občutljivim testom hormonske krvi, če se odločite za zdravniški pristop.

Zatiranje jajčnikov za zmanjšanje ponovitve

Preučevanje načinov za zmanjšanje tveganja ponovitve je ključnega pomena pri ženskah z zgodnjim stadijem raka dojke, saj je bilo približno 94% žensk z metastatskim (stopnja 4) rakom dojke v začetku diagnosticirano z zgodnjim stadijem raka dojke, ki se je kasneje ponovil. Ko preučujemo tveganje za ponovitev bolezni, je pomembno upoštevati dolgoročno tveganje, ne samo tveganje za ponovitev v prvih petih letih.

Jasno je bilo ugotovljeno, da zdravljenje z zatiranjem jajčnikov izboljša diagnozo brez ponovitve bolezni in celotno preživetje žensk, mlajših od 50 let.

Kljub temu se zdi, da imajo nekatere ženske v premenopavzi z rakom dojke veliko večjo verjetnost, da bodo imele koristi od zatiranja jajčnikov kot druge. To je pomembno pri tehtanju koristi zdravljenja glede na tveganja in neželene učinke. Številne klinične študije (vključno s preskusi SOFT in TEXT) so pomagale zožiti, kdo bo imel največ koristi.

Supresivno zdravljenje z jajčniki lahko jasno izboljša splošno preživetje žensk, mlajših od 50 let, ki imajo raka dojke pozitiven na estrogenske receptorje. Vendar so koristi za nekatere ženske veliko večje kot druge, tveganja in neželeni učinki pa lahko prevladajo nad koristmi tistih z rakom z majhnim tveganjem.

Trenutno je supresija jajčnikov najpogostejša pri ženskah, ki imajo znatno tveganje za ponovitev bolezni, na primer pri rakih dojk II in III stopnje, pa tudi pri nekaterih stopnjah I, ki so povezane z večjim tveganjem za ponovitev bolezni (ljudje za katere bi bila priporočena kemoterapija), kot je visoka stopnja tumorja.

Pri preučevanju dosedanjih študij je koristno primerjati uporabo supresivne terapije z jajčniki s tamoksifenom (v primerjavi s samim tamoksifenom) in njegovo uporabo s tamoksifenom v primerjavi z zaviralcem aromataze.

Zatiranje jajčnikov plus Tamoksifen proti samemu Tamoksifenu

Študija iz leta 2015 je pokazala, da ženske v premenopavzi, zdravljene samo s tamoksifenom, v primerjavi s kombinacijo tamoksifena in zaviralnega zdravljenja jajčnikov, da ženskam kot celoti niso koristile.

Kljub temu je kombinacija med ženskami, za katere je bila priporočena kemoterapija in so ostale v premenopavzi, imela pomembno korist. To je bilo še posebej opazno pri mlajših ženskah (na primer mlajših od 35 let). Zdi se, da ima podskupina ljudi, ki so imeli tumorje, ki so bili pozitivni na človeški epidermalni rastni faktor 2, največjo korist od kombiniranega zdravljenja.

Pri ženskah, ki so prejemale kemoterapijo, je dodajanje terapije za zatiranje jajčnikov tamoksifenu povzročilo 22% manjše tveganje za ponovitev, drugi rak dojke ali smrt.

Pri ženskah, mlajših od 35 let, je bila verjetnost, da bodo po petih letih ostale brez raka dojke, 67,7% pri ženskah, ki so uporabljale samo tamoksifen, 78,9% pri tistih, ki so prejemale tamoksifen in supresijo jajčnikov, in 83,4% pri ženskah, ki so prejemale zaviralec aromataze in jajčnike zatiranje. V tej skupini je pri tretjini oseb, ki so prejemale samo tamoksifen, v 5 letih prišlo do ponovitve (55% oddaljene) v primerjavi s šestino kombinirane skupine (upoštevati je treba tudi pozne ponovitve po 5 letih). U

Študija iz leta 2020 je še dodatno podprla te ugotovitve, saj je kombiniranje terapije za zatiranje jajčnikov s tamoksifenom znatno izboljšalo preživetje brez bolezni in celotno preživetje glede na samo tamoksifen.

Zatiranje jajčnikov: Tamoksifen v primerjavi z zaviralcem aromataze

Za ženske v predmenopavzi je treba uporabljati tamoksifen namesto zaviralca aromataze, razen če se uporablja supresivno zdravljenje z jajčniki. Tamoksifen deluje tako, da se veže na estrogenske receptorje na celicah raka dojke, tako da se estrogen ne more vezati (in spodbuditi rasti).

Zaviralci aromataze pa nasprotno delujejo tako, da blokirajo pretvorbo androgenov v nadledvični žlezi v estrogen (z encimom, imenovanim aromataza). Pred menopavzo so največji vir estrogena v telesu jajčniki, po menopavzi pa ta periferna pretvorba androgenov.

Supresivno zdravljenje z jajčniki z indukcijo menopavze ženskam v predmenopavzi omogoča, da tako vzamejo zaviralec aromataze. Pri ženskah v postmenopavzi se zdi, da so zaviralci aromataze 30% učinkovitejši pri preprečevanju ponovitve raka dojke po petih letih (pozni ponovni pojav) v primerjavi s tamoksifenom in po petih letih zmanjšajo smrtno tveganje za 15%.

Študije kažejo, da je zaviralec aromataze lahko tudi bolj ugoden od tamoksifena pri visoko tveganih ženskah v premenopavzi. Poleg tega obstaja več interakcij zdravil s tamoksifenom, zaradi katerih je lahko jemanje zdravil za nekatere ženske zahtevno.

Trenutno zaviralci aromataze vključujejo:

• Aromasin (eksemastan)
• Arimidex (anastrozol)
• Femara (letrozol)

Korist kombinacije supresivne terapije z jajčniki s tamoksifenom ali zaviralcem aromataze je odvisna od stopnje tumorja in nekaterih drugih značilnosti.

V prej omenjeni študiji iz leta 2015 je kombinacija terapije za zatiranje jajčnikov in tamoksifena razkrila 28% zmanjšano tveganje za ponovitev, drugi rak ali smrt, kombinacija supresije jajčnikov in Aromasina pa 34%.

Izbira med tamoksifenom in zaviralcem aromataze

Zmanjšanje tveganja pozne ponovitve

Omeniti velja, da se številne študije osredotočajo na petletno preživetje raka dojke. Pri raku dojke, pozitivnem na estrogenske receptorje, pa se lahko kadar koli ponovijo.

Dejansko tveganje za ponovitev ostaja enakomerno vsaj 20 let (pri ženskah, ki pet let po diagnozi prejemajo hormonsko terapijo). To pomeni, da se tumor tako verjetno ponovi 14 let po diagnozi kot štiri leta po diagnozi. Estrogenski receptor-pozitivni tumorji v zgodnji fazi dejansko so več verjetno se bo ponovila po pet let kot v prvih petih letih po diagnozi

Na splošno je možnost, da se tumor, pozitiven na estrogenske receptorje, ponovi (oddaljena ponovitev) med petimi leti in 20 leti po diagnozi, od 10% do več kot 41%, in ljudje s temi tumorji ostanejo ogroženi do konca svojega življenja. U

Čeprav je kemoterapija zelo koristna za zmanjšanje tveganja ponovitve v prvih petih letih po diagnozi, ima veliko manjši učinek na pozne ponovitve. V nasprotju s tem lahko hormonsko zdravljenje s tamoksifenom ali zaviralcem aromataze pomaga zmanjšati pozne ponovitve. To je del razloga, da se zdravljenje s temi zdravili včasih podaljša tudi čez pet let.

Glede na študijo iz leta 2018 imajo lahko ženske v predmenopavzi, ki imajo pozitivne na estrogen receptorje, HER2 negativne vrste raka dojke in imajo veliko tveganje za ponovitev, 10 do 15% manjše tveganje za oddaljeno ponovitev bolezni v osmih letih, če dobijo supresivno terapijo jajčnikov .

Nekateri dokazi kažejo, da korist od zatiranja jajčnikov traja do 20 let.

Obstaja kalkulator za tveganje za pozno ponovitev, ki lahko ljudem pomaga pri odločanju o možnostih hormonskega zdravljenja.

Pri ženskah, ki imajo rak dojke pozitiven na estrogenske receptorje, se rak po petih letih pogosteje ponovi kot v prvih petih letih po diagnozi. Zaviralna terapija jajčnikov v kombinaciji s hormonsko terapijo lahko zmanjša to tveganje za pozno ponovitev (vsaj do 20 let).

Pozno ponovitev raka dojke

Kako pogosto se uporablja supresijska terapija jajčnikov?

Ker veste, da ima zdravljenje z zatiranjem jajčnikov nekatere ženske v premenopavzi z rakom dojke, se morda sprašujete, kako pogosto se ta terapija uporablja. Študija iz leta 2019 je pokazala, da se uporaba supresijske terapije z jajčniki povečuje od leta 2014, približno 25% žensk pa je poleg hormonske terapije prejelo tudi supresijo jajčnikov.

Med tistimi, ki so prejeli zatiranje jajčnikov, jih je več kot 30% namesto tamoksifena izbralo zaviralec aromataze. Ta študija je odkrila tudi koristi za preživetje, povezane z zatiranjem jajčnikov.

Smernice za supresijsko terapijo jajčnikov

Ameriško združenje za klinično onkologijo je predstavilo smernice za zdravljenje žensk v premenopavzi z rakom dojke, pri čemer je pomembno omeniti, da so te smernice predlogi, ki temeljijo na najnovejših raziskavah, ne pa tudi na absolutnih pravilih. Pri raku je veliko odtenkov, ki jih splošne smernice ne upoštevajo.

Na splošno bi morale ženske v premenopavzi z rakom dojk II ali III stopnje, pri katerih je priporočljiva kemoterapija, prejemati supresivno zdravljenje z jajčniki. Zdravljenje je treba ponuditi tudi nekaterim ženskam z rakom dojke I. stopnje, pri katerih obstaja večje tveganje za ponovitev bolezni (v tem primeru je priporočljiva tudi kemoterapija).

Nasprotno pa ženske z rakom dojk I. stopnje, pri katerih kemoterapija ni priporočljiva, ali ki imajo tumorje, ki so negativni na vozlišča in imajo premer 1 centimeter (cm) ali manj, ne smejo prejemati supresivne terapije jajčnikov.

Pri tistih, ki imajo veliko tveganje za ponovitev bolezni, na primer pri ženskah s pozitivnimi bezgavkami ali večjimi tumorji, se lahko v primeru uporabe nadaljnjega zmanjšanja tveganja ponovitve razmisli o uporabi zaviralca aromataze v primerjavi s tamoksifenom.

Preden začnejo z zaviralcem aromataze, bi morale ženske opraviti ultra občutljiv krvni test za estradiol, da se prepričajo, da so v postmenopavzi, in to je treba redno ponavljati, razen če je izbrana trajna supresija jajčnikov s kirurškim posegom.

Učinkovitost pri metastatskem raku dojk

Pri ocenjevanju morebitnih načinov zdravljenja metastatskega raka dojke je pomembno vedeti, da so cilji terapije drugačni kot pri zgodnjem stadiju raka. Pri raku dojke v zgodnji fazi je cilj končno zdravljenje (predvsem z zmanjšanjem tveganja ponovitve). Metastatski rak dojke je trenutno neozdravljiv. Iz tega razloga je cilj zdravljenja podaljšati preživetje in izboljšati ali ohraniti kakovost življenja.

Pri ženskah v predmenopavzi je treba učinkovitost terapije za zatiranje jajčnikov pretehtati glede na neželene učinke, ki zmanjšujejo kakovost življenja.

Starejši pregled žensk v premenopavzi z rakom dojke je ugotovil, da je kombiniranje supresivne terapije z jajčniki (agonist LHRH) s tamoksifenom izboljšalo splošno preživetje. Glede na prednost zaviralca aromataze pred tamoksifenom pri zgodnjem stadiju raka dojke je to lahko tudi koristno.

Učinkovitost pri ohranjanju plodnosti

Supresivno zdravljenje z jajčniki z agonistom GnRH lahko do neke mere ohrani plodnost, vendar je ne nadomestek ali alternativa za ohranjanje plodnosti z zamrzovanjem zarodkov ali jajc.

V eni študiji je bilo pri ženskah, ki so prejemale supresijsko zdravljenje z jajčniki, skoraj dvakrat večja verjetnost zanositve, vendar je število ostalo majhno (10,3%). Ni natančno znano, kako to deluje, lahko pa je povezano z zaščito jajčec v jajčniku, zmanjšanjem pretoka krvi v jajčnike ali drugimi mehanizmi.

Če se uporablja za ohranjanje plodnosti (za zmanjšanje možnosti prezgodnje odpovedi jajčnikov), se supresivno zdravljenje z jajčniki začne vsaj dva do štiri tedne pred začetkom kemoterapije in nadaljuje v času kemoterapije. Ženskam je treba vedno svetovati, naj razmislijo o ohranjanju zarodkov ali jajčec hkrati.

Ohranjanje plodnosti: ohranjanje jajčec, sperme in zarodkov

Tveganja in neželeni učinki

Kot pri vsakem drugem zdravljenju ima lahko tudi zatiranje jajčnikov neželene učinke in tveganja. Izziv je, da najverjetneje pri zatiranju jajčnikov koristijo mlade ženske z rakom dojk (zlasti zelo mlade ženske), ki pa jih stranski učinki zdravljenja tudi motijo.

Pogosti neželeni učinki

Najpogostejši neželeni učinki supresijske terapije jajčnikov so tisti zaradi začasne ali trajne indukcije menopavze. Pri kirurški ali prisilni menopavzi so ti simptomi običajno dramatičnejši, kot jih opazimo s postopnim nastopom naravne menopavze. Simptomi lahko vključujejo:

• Vročinski utripi in znojenje
• Suhost nožnice
• Zmanjšanje spolnega zanimanja / libida
• Spremembe razpoloženja, na primer tesnoba ali depresija
• Neplodnost

Pregled dosedanjih študij je v kombinaciji s tamoksifenom ugotovil, da je dodajanje supresije jajčnikov povečalo pojavnost močnih vročinskih bliskavic, vendar ni imelo velikega vpliva na razpoloženje.

Neželeni učinki se sčasoma lahko izboljšajo. V preskušanju SOFT so ženske, ki so prejemale kombinacijo supresivne terapije z jajčniki in tamoksifenom, v prvih nekaj letih zdravljenja veliko bolj motile vročinski utrip, brez razlike med tistimi, ki so prejemale samo tamoksifen po 60 mesecih.

Izguba spolnega zanimanja je bila zelo pomembna po šestih mesecih, ni pa bila prisotna po 24 mesecih ali pozneje. Težave s spanjem so bile prisotne v prvih šestih mesecih, po tem času pa so izzvenele. Suhost nožnice je bila v skupini s kombinirano terapijo slabša in se je nadaljevala skozi celotno študijo. (V nasprotju s tem je skupina, ki je prejemala samo tamoksifen, imela večji izcedek iz nožnice in srbenje.)

Neželeni učinki supresijske terapije jajčnikov se lahko sčasoma izboljšajo.

V primerjavi s skupino, ki je uporabljala kombinacijo supresije jajčnikov in tamoksifena, je skupina, ki je prejemala supresijo jajčnikov in zaviralec aromataze (Arimidex), imela več spolnih težav, bolečine v kosteh / mišicah in večjo zmanjšanje njihove kostne gostote.

V drugem preskušanju so bili pomembni neželeni učinki (stopnja 3 na lestvici od 1 do 4) prisotni pri 31,3% skupine, ki je uporabljala kombinirano supresivno zdravljenje z jajčniki in tamoksifenom, in 23,7% tistih, ki so jemali samo tamoksifen. Sem niso spadali utripi, znojenje, zmanjšan libido, suhost nožnice, nespečnost, depresija, mišično-skeletni simptomi, visok krvni tlak in intoleranca za glukozo (diabetes).

Študije so različne, ko gre za vpliv zatiranja jajčnikov na kakovost življenja, pri čemer nekatere ne kažejo razlike, druge pa kažejo zmanjšanje.

Resni neželeni učinki

Pri zdravljenju z zatiranjem jajčnikov so resni učinki povezani predvsem z indukcijo menopavze. Kirurška menopavza nosi tudi splošna tveganja za operacijo, kot so krvavitve, okužbe in zapleti v anesteziji.

Tveganja in neželeni učinki ooforektomije

Dobro je znano, da je menopavza povezana z osteoporozo, incidenca pri ženskah, ki so uporabljale kombinirano supresivno terapijo jajčnikov in tamoksifen, pa je bila 5,8% v primerjavi s 3,5% v skupini, ki je prejemala samo tamoksifen.

Zaviralci aromataze, za razliko od tamoksifena, lahko vodijo tudi do osteoporoze, zato nekateri zdravniki priporočajo uporabo zdravila za osteoporozo skupaj s terapijo. (Ker so zaviralci aromataze relativno novi v primerjavi s tamoksifenom, je o dolgoročnih učinkih znanega manj.)

Za ženske po menopavzi so bisfosfonati zdaj priporočljivi za nekatere ženske z zgodnjim stadijem raka dojke, ne zato, ker bi zmanjšali izgubo kosti, temveč zato, ker so povezani z manjšim tveganjem za ponovitev bolezni. Ta zdravila, kot je Zometa, delujejo tako, da spremenijo mikrookolje v kosteh, tako da je manj verjetno, da se bodo pojavile kostne metastaze (rakave celice, ki se širijo v kosti, imajo manj možnosti, da se "držijo".

Raziskovalci menijo, da so lahko tudi ženske v predmenopavzi, ki se zdravijo z zaviralno terapijo jajčnikov in zaviralcem aromataze, dobre kandidatke za to zdravljenje.

Tveganje za druge resne neželene učinke ni dobro znano, vendar je bila zgodnja menopavza v preteklosti povezana s povečanim tveganjem za bolezni srca in demenco.

Tehtanje tveganj in koristi

Pred začetkom terapije za zatiranje jajčnikov se je treba temeljito poučiti o potencialnih koristih in tveganjih. Čeprav obstajajo nekatere smernice, so to le predlogi (čeprav podprte raziskave). Vsaka ženska in vsak rak dojke sta različna in dve osebi s podobnimi vrstami in stopnjami raka dojke lahko uživata ali raje uporabljata zelo različne pristope.

Za tiste, ki jih skrbijo vročinski utripi, je morda v tolažbo ugotovitev, da so vročinski vročini povezani z boljšim preživetjem raka dojke.

Beseda iz zelo dobrega

Pomembno je razumeti razloge, zakaj je za zdravljenje dojk priporočljivo supresivno zdravljenje z jajčniki, pa tudi tveganje za ponovitev. Pri ženskah s tumorji, pozitivnimi na estrogenske receptorje (večina), to vključuje zavedanje, da se pozne ponovitve (10, 20 let po diagnozi) ne le zgodijo, temveč so pogostejše kot zgodnje ponovitve (v prvih petih letih).

Če poznate svoje tveganje in primerjate to s potencialno koristjo zdravljenja, vam vročinski utripi ne bodo izginili, temveč jih bodo morda naredili nekoliko bolj znosne in manj moteče.

Nemedicinski načini za zmanjšanje tveganja ponovitve raka dojke