Kako se zdravi limfom

Vsebina

• Aktivni nadzor
• Kemoterapija
• Radioterapija
• Imunoterapija
• Presaditev matičnih celic
• CAR T-celična terapija

Nekomu, ki je na novo diagnosticiran z limfomom, je težko razumeti možnosti zdravljenja. Obstaja skoraj 30 različnih vrst limfomov, številni podtipi in različne faze bolezni, od katerih vsaka zahteva različne pristope zdravljenja.

Dve glavni vrsti, Hodgkinov limfom (HL) in ne-Hodgkinov limfom (NHL), lahko vključujeta kemoterapijo, radioterapijo, imunoterapijo ali kombinacijo terapij. Ljudje z NHL lahko koristijo tudi novejša biološka zdravila in zdravljenje T-celičnih celic CAR. V primeru ponovitve limfoma je včasih potrebna presaditev matičnih celic.

Vseh limfomov ni mogoče pozdraviti. HL je med dvema glavnima vrstama najbolj zdravljiva. Določene agresivne oblike NHL lahko pozdravimo tudi z agresivno kemoterapijo. Nasprotno pa indolentna (počasi rastoča) NHL ni ozdravljiva, čeprav jo je mogoče uspešno upravljati leta in celo desetletja. Številni indolentni limfomi morda sploh ne bodo potrebovali zdravljenja, dokler ne bodo opazni znaki napredovanja bolezni.

Tudi odziv na zdravljenje se lahko sčasoma spremeni. Zdravljenja, ki so nekoč držala bolezen pod nadzorom, lahko nenadoma postanejo neučinkovita, zato je treba biti na tekočem z novimi in eksperimentalnimi terapijami.

Kako se razlikujejo Hodgkin in Ne-Hodgkinov limfom

Aktivni nadzor

Številni limfomi nizke stopnje ostajajo indolentni leta. Namesto da bi vas zdravnik izpostavil zdravilom, ki bi lahko povzročila neželene učinke, vam lahko zdravnik priporoči aktivno spremljanje bolezni, znano tudi kot pristop »pazi in počakaj«.

V povprečju ljudje z indolentnim limfomom živijo enako dolgo, če odlašajo zdravljenje, v primerjavi s tistimi, ki začnejo zdravljenje takoj. Če imate blage simptome, ki jih lahko obvladate, je pogosto bolje, da zdravljenje rezervirate, dokler simptomov limfoma ni težje obvladati .

Aktivni nadzor se pogosto uporablja za nekatere vrste indolentne NHL, vključno s folikularnim limfomom, limfomom obrobnih celic (vključno z limfomom MALT), majhnim limfocitnim limfomom, Waldenströmovo makroglobulinemijo in limfomom plaščnih celic.

Aktivni nadzor se včasih uporablja za obliko HL, znano kot nodularni limfociti, v katerih prevladuje Hodgkinov limfom (NLPHL), ko so prizadete bezgavke kirurško odstranjene.

Za aktivno spremljanje so potrebni redni nadaljnji obiski pri zdravniku, običajno vsaka dva meseca prvo leto in nato vsake tri do šest mesecev.

Pogosti znaki in simptomi limfoma

Kemoterapija

Kemoterapija vključuje uporabo citotoksičnih (ubijajočih celic) zdravil, ki lahko ustavijo širjenje rakavih celic. Kemoterapija je običajno predpisana, kadar je bolezen sistemska, kar pomeni, da se je rak razširil po telesu. Prednost kemoterapije je, da lahko potuje po krvnem obtoku in ubija rakave celice, kjer koli se nahajajo.

Limfom povzroča nenadzorovana rast ene od dveh različnih vrst belih krvnih celic, znanih kot T-celice in B-celice. Različna zdravila so prilagojena vrsti vrste limfoma, ki jo imate, in stopnji bolezni (od 1. do 4. stopnje). V ZDA se uporabljajo številni standardni načini kemoterapije:

• Režim ABVD se uporablja za zdravljenje vseh stopenj HL. Vključuje zdravila Adriamycin (doksorubicin), Blenoxame (bleomicin), Velban (vinblastin) in DTIC (dakarbazin), ki se dajejo intravensko (v veno) v štirih tednih. Glede na stadij bolezni bo morda potreben od enega do osmih ciklov.
• Režim BEACOPP se lahko predpiše za zdravljenje agresivnih oblik HL s kombinacijo intravenskih (IV) in peroralnih zdravil. BEACOPP pomeni bleomicin, etopozid, doksorubicin, ciklofosfamid, oncovin (vinkristin), prokarbazin in prednizon. Zdravljenje običajno vključuje šest do osem 21-dnevnih ciklov.
• Režim CHOP se uporablja za zdravljenje indolentnih in agresivnih vrst NHL. CHOP je okrajšava za ciklofosfamid, hidroksidaunomicin (imenovan tudi doksorubicin), oncovin in prednizon. Zdravila, od katerih jih nekatera dajo IV, druga pa peroralno, se dajejo v šestih do osmih 21-dnevnih ciklih.
• Režim R-CHOP se uporablja za zdravljenje difuznega velikoceličnega limfoma B (DLBCL) in vključuje dodatno biološko zdravilo, znano kot Rituxan (rituximab). Na voljo je tudi v šestih do osmih 21-dnevnih ciklih.

Večina teh kemoterapevtskih zdravil se uporablja že desetletja. V zadnjih letih so razvili novejša zdravila, ki se zdijo izjemno učinkovita in ponujajo manj stranskih učinkov.

Novejša zdravila za kemoterapijo vključujejo zdravilo Treanda (bendamustin), intravensko zdravilo, ki se uporablja za ljudi z indolentnim B-celičnim limfomom, in zdravilo za injiciranje Folotyn (pralatreksat), ki se uporablja za tiste z recidivom T-celičnega limfoma, odpornega na zdravljenje.

Obstajajo tudi druge kombinacije, ki se uporabljajo za zdravljenje določenih vrst limfomov, znane po takšnih kraticah, kot so CVP, DHAP in DICE. Drugi se uporabljajo v kombinaciji z zdravili za imunoterapijo, ki niso neposredno citotoksična, ampak spodbujajo imunski sistem, da uniči rakave celice.

Neželeni učinki kemoterapije se razlikujejo glede na vrsto uporabljenega zdravila in lahko vključujejo utrujenost, slabost, bruhanje, izpadanje las, rane v ustih, spremembe okusa in povečano tveganje za okužbo.

Kako se pripraviti na kemoterapijo

Radioterapija

Radioterapija, znana tudi kot radioterapija, uporablja visokoenergijske rentgenske žarke za ubijanje rakavih celic in krčenje tumorjev. Obsevanje je lokalna terapija, kar pomeni, da vpliva le na rakave celice na zdravljenem območju.

Sevanje se pogosto uporablja samo za zdravljenje limfomov, ki se niso razširili. Sem spadajo nodalni limfomi (tisti, ki se pojavijo znotraj limfnega sistema) in ekstranodalni limfomi (tisti, ki se pojavijo zunaj limfnega sistema). V drugih primerih bo sevanje kombinirano s kemoterapijo.

Zdravljenje z obsevanjem je običajno omejeno na bezgavke in okoliška tkiva, postopek, imenovan radioterapija z vpletenim poljem (IFRT). Če je limfom ekstranodalni, bo sevanje usmerjeno na tkiva, iz katerih je rak izviral (znan kot primarno mesto tumorja). V redkih primerih se lahko razširjeno poljsko sevanje (EFR) uporablja za zdravljenje razširjenega limfoma (čeprav se danes uporablja veliko redkeje kot nekoč).

Indikacije za sevanje se razlikujejo glede na vrsto in stopnjo ter stopnjo:

• HL se običajno zdravi samo s sevanjem, dokler je malignost lokalizirana. Napredni HL (stopnje 2B, 3 in 4) običajno zahtevajo kemoterapijo z ali brez obsevanja.
• Nizkokakovostni NHL (1. in 2. stopnja) se dobro odzivajo na obsevanje. Napredni NHL običajno zahteva agresivno kemoterapijo CHOP ali R-CHOP z ali brez sevanja.
• Limfom, ki se je razširil na možgane, hrbtenjačo ali druge organe, bo morda potreboval obsevanje za lajšanje bolečin in drugih simptomov (imenovanih paliativna radioterapija).

Radioterapija se izvaja zunaj iz stroja z uporabo visoko fokusiranega žarka fotonov, protonov ali ionov. Odmerek in cilj sevanja, ki se imenuje sevanje zunanjega žarka, bo določil strokovnjak, znan kot radiološki onkolog.

Zdravljenje z obsevanjem se običajno daje pet dni v tednu več tednov. Sam postopek je neboleč in traja le nekaj minut. Pogosti neželeni učinki so utrujenost, pordelost kože in mehurji.

Sevanje na trebuh lahko povzroči slabost, drisko in bruhanje. Sevanje na bezgavke vratu lahko povzroči suhost v ustih, rane v ustih, izpadanje las in težave pri požiranju.

Kako se pripraviti na radioterapijo

Imunoterapija

Imunoterapija, imenovana tudi imunska onkologija, se nanaša na zdravljenje, ki je v interakciji z imunskim sistemom. Nekatera imunoterapevtska zdravila, ki se uporabljajo pri limfomu, so namenjena prepoznavanju beljakovin na površini celic limfoma, imenovanih antigeni. Zdravila ciljajo na te antigene in se nanje vežejo, nato pa imunskemu sistemu sporočijo, da napada in ubije "označene" celice.

Za razliko od zdravil za kemoterapijo, ki ubijejo vse hitro razmnožujoče se celice (tako normalne kot nenormalne), zdravila za imunoterapijo ciljajo samo na rakave celice. Druge oblike imunoterapije so namenjene spodbujanju in obnavljanju imunskega sistema, tako da se lahko bolje bori proti limfomu.

Monoklonska protitelesa

Monoklonska protitelesa so najpogostejša imunoterapevtska sredstva, ki se uporabljajo pri zdravljenju limfoma. Razvrščeni so med biološka zdravila, ker se v telesu pojavljajo naravno. Tisti, ki se uporabljajo pri limfomu, so genetsko izdelani za prepoznavanje specifičnih antigenov limfoma. Odobrena monoklonska protitelesa vključujejo:

• Adcetris (brentuksimab)
• Arzerra (ofatumumab)
• Campath (alemtuzumab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Rituxan (rituximab)
• Zevalin (ibritumomab)

Adcetris je edinstven po tem, da je pritrjen na zdravilo za kemoterapijo in se "odpelje" do limfomske celice, ki jo namerava ubiti. Zevalin je seznanjen z radioaktivno snovjo, ki prinaša ciljni odmerek sevanja na rakave celice, na katere se veže. .

Monoklonska protitelesa dajemo z injekcijo. Izbira zdravila temelji na vrsti limfoma, ki ga imate, in stopnji zdravljenja. Nekatera zdravila se uporabljajo pri zdravljenju prve linije (vključno z nekaterimi vrstami folikularnega limfoma ali limfoma B-celic), druga pa, kadar kemoterapija prve linije ni uspela ali je prišlo do ponovitve bolezni.

Pogosti neželeni učinki zdravljenja z monoklonskimi protitelesi vključujejo mrzlico, kašelj, slabost, drisko, zaprtje, alergijske reakcije, šibkost in bruhanje.

Zaviralci kontrolnih točk

Zaviralci imunske kontrolne točke so novejši razred zdravil, ki blokirajo beljakovine, ki uravnavajo imunski odziv. Te beljakovine, ki jih proizvajajo T-celice in nekatere rakave celice, lahko spodbujajo širjenje raka tako, da "zavirajo" imunski odziv. Z zaviranjem teh beljakovin zaviralci kontrolnih točk "sprostijo zavore" na imunski odziv, s čimer se telo lahko učinkoviteje bori proti raku. Odobreni zaviralci kontrolnih točk vključujejo:

• Keytruda (pembrolizumab)
• Opdivo (nivolumab)

Opdivo in Keytruda sta odobrena za zdravljenje recidivnih ali na zdravljenje odpornega klasičnega Hodgkinovega limfoma (cHL). Zdravilo Opdivo se daje z injekcijami vsaka dva do štiri tedne, medtem ko se posnetki Keytrude dajejo vsake tri tedne.

Pogosti neželeni učinki so glavobol, bolečine v želodcu, izguba apetita, slabost, zaprtje, driska, utrujenost, izcedek iz nosu, vneto grlo, izpuščaj, srbenje, bolečine v telesu, zasoplost in zvišana telesna temperatura.

Druga zdravila za imunoterapijo

Revlimid (lenalidomid) je imunomodulatorno zdravilo, ki stimulira imunski sistem v boju proti rasti tumorja. Uporablja se za zdravljenje limfoma plaščnih celic po odpovedi drugih zdravil. Revlimid se jemlje peroralno neprestano (25 miligramov enkrat na dan). Pogosti neželeni učinki so vročina, utrujenost, kašelj, izpuščaj, srbenje, slabost, driska in zaprtje.

Citokinska zdravila, kot sta interferon alfa-2b in Ontak (denileukin diftitox), se danes manj pogosto uporabljajo za zdravljenje limfoma. So sintetične različice naravnih citokinov, ki jih telo uporablja za signalizacijo imunskih celic. Zdravila, ki se dajejo intravensko ali z injekcijo, lahko povzročijo neželene učinke, vključno z bolečino na mestu injiciranja, glavobolom, utrujenostjo, slabostjo, drisko, izgubo apetita, gripi podobnimi simptomi in redčenjem las.

Kaj morate vedeti o imunoterapiji

Presaditev matičnih celic

Presaditev matičnih celic je postopek, ki poškodovane ali uničene matične celice v kostnem mozgu nadomesti z zdravimi. Običajno se uporablja, kadar se oseba ponovi zaradi limfoma srednje ali visoke stopnje.

Glede na raziskave, objavljene leta TrenutniPoročila o hematološki malignosti, Pri 30% do 40% ljudi z NHL in 15% tistih s HL bo po začetnem zdravljenju prišlo do ponovitve bolezni.

Matične celice imajo edinstveno sposobnost preoblikovanja v številne različne vrste celic v telesu. Če se presadjene celice uporabljajo za zdravljenje limfoma, bodo spodbudile proizvodnjo novih krvnih celic. To je pomembno, saj lahko kemoterapija z velikimi odmerki poškoduje kostni mozeg in poslabša nastajanje rdečih in belih krvnih celic, potrebnih za boj proti boleznim in normalno delovanje.

Presaditev izvornih celic vam omogoča zdravljenje z večjim odmerkom kemoterapije, kot bi sicer prenašali.

Pred presaditvijo se z velikimi odmerki kemoterapije (in včasih sevanja) telo "pripravi" na postopek. S tem je manj verjetno, da telo zavrne matične celice. Postopek kondicioniranja traja en do dva tedna in se izvaja v bolnišnici zaradi velikega tveganja okužbe in neželenih učinkov.

Glavne vrste presaditev matičnih celic so:

• Avtologna presaditev uporablja lastne izvorne celice osebe, ki jih poberemo, obdelamo in vrnemo v telo po postopku kondicioniranja.
• Alogenska presaditev uporablja matične celice darovalca. Celice lahko vzame družinski član ali nepovezana oseba.
• Presaditev matičnih celic z zmanjšano intenzivnostjo je oblika alogene presaditve, ki vključuje manj kemoterapije (običajno za starejše ali bolne ljudi).
• Syngeneic presaditev je tip, ki se pojavi med enojajčnimi dvojčki, ki imajo enako genetsko sestavo.

Čeprav se varnost in učinkovitost presaditve izvornih celic vsako leto izboljšujeta, obstajajo precejšnja tveganja. Niso vsi upravičeni do presaditve, zlasti tisti, ki ne morejo vzdržati postopka kondicioniranja. Poleg tega postopek ne deluje pri ljudeh s tumorji, ki se ne odzivajo na zdravila.

Okrevanje po presaditvi matičnih celic lahko traja mesece do leta in lahko trajno vpliva na plodnost. Poglobljeno posvetovanje s specialistom onkologom je potrebno za popolno tehtanje koristi in tveganj postopka.

Kaj pričakovati od presaditve matičnih celic

CAR T-celična terapija

2:35

CAR T-celična terapija

T-celična terapija CAR je postopek imunoterapije, pri katerem se T-celice odvzamejo iz krvi, da se ustvarijo posebej izdelane molekule, znane kot himerni antigenski receptorji (CAR).

T-celice dobimo s postopkom, imenovanim levkafereza, ki je podoben dializi in traja približno tri do štiri ure. T-celice so nato v laboratoriju gensko spremenjene tako, da ustrezajo določeni vrsti limfoma.

Pred infuzijo se za zatiranje imunskega sistema uporablja kemoterapija z majhnimi odmerki, da celice ne bodo zavrnjene. Nato nekaj dni kasneje sledi infuzija T-celic CAR, ki traja približno eno uro.

Za spreminjanje pridobljenih T-celic se uporabljata dva različna sredstva:

• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Yescarta (aksikabtageni ciloleucel)

Kymriah in Yescarta je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) leta 2017 odobrila ljudem z difuznim velikim B-celičnim limfomom, ki so imeli dva ali več recidivov.

Pogosti neželeni učinki so zvišana telesna temperatura, glavobol, mrzlica, utrujenost, izguba apetita, slabost, driska, zaprtje, omotica, tresenje, bruhanje, hiter srčni utrip, nepravilen srčni utrip in povečano tveganje za okužbo.

Kako se spoprijeti z zdravljenjem limfoma