Zdravilo

Kaj je gastrointestinalni stromalni tumor (GIST)?

Posted on
Avtor: Robert Simon
Datum Ustvarjanja: 24 Junij 2021
Datum Posodobitve: 16 November 2024
Anonim
Kaj je gastrointestinalni stromalni tumor (GIST)? - Zdravilo
Kaj je gastrointestinalni stromalni tumor (GIST)? - Zdravilo

Vsebina

Gastrointestinalni stromalni tumorji (GIST) so vrsta sarkoma mehkih tkiv. Čeprav so najpogostejša vrsta sarkoma prebavnega trakta, predstavljajo le 0,2% raka prebavnega trakta. Najdemo jih lahko kjer koli v prebavnem traktu, najpogostejši pa so v želodcu in tankem črevesju, kjer lahko povzročijo krvavitev, anemijo in včasih hude bolečine, kadar pride do oviranja ali perforacije.

Diagnoza je lahko zahtevna, vendar se najpogosteje postavi z endoskopskim ultrazvokom. Možnosti zdravljenja (in posledično preživetje) so v zadnjih letih izjemno napredovale in razumevanje genetskega profila teh tumorjev je pomembno pri izbiri najboljšega pristopa.

Vrste GIST

GIST je bil prepoznan kot posebna oblika tumorja šele pred nekaj desetletji, vendar je napredek v genetski analizi tega tumorja privedel do napredka pri njegovem zdravljenju, ki ga lahko štejemo za prototip natančne medicine (zdravljenje raka posamezno na podlagi njihove genetske namesto z enoličnim pristopom).


Vrsta tkiva / Razvrstitev

Stromalni tumorji prebavil so razvrščeni kot sarkomi, raki, ki nastanejo v vezivnem tkivu, kot so kosti, hrustanec, krvne žile in živčno tkivo. Ti tumorji se pogosto zdravijo precej drugače kot pogostejši karcinomi, raki, ki nastanejo v tkivih, ki prekrivajo telesne votline (kot so koža, pljuča, dojka itd.)

Sarkomi proti karcinomom: podobnosti in razlike

Trenutno velja, da GIST izvirajo iz celic, imenovanih intersticijske celice Cajal (ICC). Te celice so del avtonomnega živčnega sistema in so odgovorne za peristaltiko (valovi krčenja, ki hrano premikajo naprej) v prebavnem traktu.

GIST je najpogosteje diagnosticiran pri odraslih med 40. in 70. letom starosti, vendar ga lahko najdemo pri otrocih. Včasih so mislili, da so nekateri GIST benigni (ne rakavi) in nekateri maligni (rakavi), zdaj pa se misli, da se vsi GIST lahko širijo (znak raka). Kljub temu se večina zelo majhnih GIST-ov, ki se začnejo v želodcu, obnašajo kot benigni tumorji.


Lokacije

Gastrointestinalni stromalni tumorji najdemo kjer koli v prebavnem traktu, vendar so v nekaterih regijah pogostejši kot v drugih:

  • Želodec: 60%
  • Tanko črevo: 30%
  • Dvanajstnik: 5%
  • Rektum: 3%
  • Debelo črevo: 1%
  • Požiralnik: manj kot 1%
  • Druga mesta, kjer se GIST-ji pojavijo občasno, so slepič, žolčnik, trebušna slinavka, retroperitoneum in tkiva, ki obdajajo medenične organe pri moških in ženskah.

Vedenje

Ko GIST napreduje, pogosto napredovajo lokalno in je manj verjetno, da se bodo širili (metastazirali) na bezgavke ali oddaljena mesta v primerjavi z drugimi vrstami raka. Ko se širijo, so najpogostejša mesta pljuča in kosti. Agresivnost teh tumorjev se lahko znatno razlikuje, saj se do 25% GIST-ov želodca in do 50% GIST-ov tankega črevesa šteje za agresivne.

Simptomi GIST

Znaki in simptomi gastrointestinalnih stromalnih tumorjev so različni in nespecifični ter so odvisni od tega, kje v prebavnem traktu se tumor začne.


Simptomi prebavil

V mnogih primerih se GIST odkrije po naključju (naključno), ko je ocena opravljena iz drugega razloga.

Kadar so prisotni, lahko možni simptomi vključujejo:

  • Krvavitev (najpogostejša). To lahko vključuje bruhanje krvi (hematemeza) ali kri v blatu (melena). Kri je lahko rdeča, temno rjava ali črna, odvisno od tega, kje se pojavi krvavitev.
  • Slabost in / ali bruhanje
  • Bolečine v trebuhu (zelo hude z rupturo)
  • Izguba apetita
  • Oteklina ali napihnjenost trebuha
  • Težave pri požiranju (disfagija)
  • Hitro počutje s prehranjevanjem (zgodnja sitost)
  • Anemija, ki vodi do omotice (zaradi izgube krvi)
  • Nenamerno hujšanje: Vedno je treba raziskati izgubo teže 5% ali več v obdobju 6 do 12 mesecev, ne da bi poskusili.
  • Utrujenost

Zapleti

V nekaterih primerih je najprej znaki in simptomi GIST so lahko povezani z zapleti tumorja. Ti lahko vključujejo:

  • Perforacija: Perforacija požiralnika (perforiran požiralnik), želodca ali črevesja (perforacija črevesja) je lahko prvi simptom in lahko povzroči hude bolečine.
  • Oviranje: Obstrukcija črevesja zaradi prisotnosti tumorja lahko povzroči hude bolečine in bruhanje.
  • Huda bolečina je lahko prisoten tudi brez zapletov GIST.

Ne-prebavni simptomi

Simptomi ne-prebavnega trakta so lahko prisotni pri ljudeh, ki imajo družinski GIST (GIST, ki deluje v družinah ali je povezan z genetskim sindromom). Ljudje z družinskim GIST imajo lahko tudi obsežnejše simptome, saj je pogosto prisotnih več tumorjev (ljudje brez družinske anamneze imajo običajno osamljen tumor).

Dodatni simptomi lahko vključujejo temne madeže na koži ali dvignjene, srbeče, boleče madeže rjave kože.

Incidenca

Natančna incidenca GIST ni znana, saj se domneva, da je veliko teh tumorjev napačno diagnosticirano kot druge vrste raka. Menijo, da vsako leto v ZDA diagnosticirajo približno 5000 primerov. Kljub temu so majhni GIST pogostejši in jih pogosto naključno najdemo, ko opravimo obdelavo iz drugega razloga. Ko so pri odraslih, ki so umrli zaradi vzrokov, ki niso povezani z GIST, opravili obdukcijo, so odkrili majhne (manj kot 1 centimeter v premeru) GIST pri več kot 20% ljudi.

Vzroki

Rak se najpogosteje začne, ko vrsta mutacij dveh vrst genov, onkogenih in / ali supresorskih genov, vodi do nenadzorovane rasti celice.

Tumorski supresorski geni so geni, ki kodirajo proteine, ki obnavljajo poškodovane celice ali odstranjujejo celice, ki jih ni mogoče popraviti (zato ne morejo nadaljevati in postati rak). Geni BRCA so primeri genov za supresor tumorjev.

Proto-onkogeni so geni, ki kodirajo proteine, ki nadzorujejo rast, delitev in preživetje celic, in so najbolj aktivni pri plodu v razvoju. Ko so odrasli mutirani (tako da so še naprej v položaju "vklopljen"), se imenujejo onkogeni. Dva onkogena, KIT in PDGFRA, sta odgovorna za približno 85% GIST-ov. Niso vse mutacije KIT-a ali PDGFRA enake in o tem razpravljamo v nadaljevanju.

Pri nekaterih ljudeh z GIST lahko vplivajo tudi geni za zaviranje tumorjev.

Dejavniki tveganja

GIST so nekoliko edinstveni, saj trenutno ni znanih dejavnikov tveganja za okolje ali življenjski slog. Bolezen je povezana s starostjo (najpogostejša je v srednjih letih pri starejših odraslih), vendar je podobna pri moških in ženskah ter pri različnih rasah.

Genske mutacije in GIST

Večina genskih mutacij, odgovornih za rast GIST, je pridobljenih ali somatskih mutacij. Te so v nasprotju z dednimi ali zarodnimi mutacijami, ki so povezane z dednim rakom. S somatskimi genskimi mutacijami se mutacija razvije nekje po rojstvu v procesu, ko celica postane rakava celica.

Kadar je rak povezan z dedno mutacijo, se imenuje a dedni rak. V nasprotju s tem, kadar je rak posledica pridobljene genske mutacije, se šteje za a občasni rak. Genske mutacije KIT in PDGFRA so povezane tako z dednimi kot s sporadičnimi GIST.

Dedne in pridobljene genske mutacije pri raku

Genetski sindromi in GIST

Številni različni genetski sindromi so povezani z GIST. Tej vključujejo:

  • Nevrofibromatoza tipa 1: To stanje je povezano z mutacijo gena NF1. Tumorje, povezane z NF1, najdemo predvsem v želodcu (60%) in tankem črevesju (25%), ocenjuje pa se, da bo od 3,9% do 25% ljudi z nevrofibromatozo tipa 1 v določenem obdobju v življenju razvilo GIST. Ljudje s to mutacijo pogosto razvijejo več GIST-ov, skupaj s tumorji okoli živcev (nevrofibromi) in več rjavimi kožami kože (cafe au last spot).
  • Carney-Stratakisov sindrom: Mutacije v genih sukcinatne dehidrogenaze (SDHA, SDHB, SDHC in SDHD) so povezane z GIST, pa tudi s paragangliomi ali feokromocitomom. (Sindrom, imenovan Carneyjev triadni sindrom, je podoben, vendar je namesto dednih mutacij v genih povezan z epigenetskimi spremembami v genih.)
  • Primarni družinski GIST sindrom: Medtem ko je večina GIST-ov, ki vsebujejo mutacijo KIT, občasno, obstajajo nekatere družine z dedno mutacijo (avtosomno prevladujočo), ki pogosto razvije GIST v poznem otroštvu.

Diagnoza

Diagnoza GIST se začne z visokim indeksom suma, saj so ti tumorji pogosto diagnosticirani kot nekaj drugega in jih je na testih, kot je endoskopija, težko ločiti od benignih tumorjev. Lahko jih najdemo slučajno ali po preučitvi simptomov, ki jih lahko povzročijo.

Velikost gastrointestinalnih stromalnih tumorjev se zelo razlikuje od manj kot 1 centimeter (cm) do več kot 40 cm. Povprečna velikost v času diagnoze je 5 cm (približno 2,5 palca) v premeru.

Zgodovina in fizika

Pomembna je natančna zgodovina, ki vključuje pregled simptomov in družinske anamneze GIST. Pri fizičnem pregledu je treba poiskati občutljivost trebuha, spremembe v teži in znake, povezane z dednim GIST-om, kot so pike na prostem.

Preiskave krvi

Poleg testov za identifikacijo tumorja se opravi tudi celotna krvna slika, da se poiščejo dokazi o anemiji, pa tudi testi delovanja jeter, saj se ti tumorji včasih lahko razširijo na jetra.

Slikovni testi

Slikovni testi se pogosto izvajajo na začetku. To lahko vključuje računalniško tomografijo (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI) ali pozitronsko emisijsko tomografijo (PET), čeprav naj bi bil CT najboljši za prepoznavanje GIST.

Pomanjkljivost slikovnih testov je, da se biopsija običajno ne izvaja. Z GIST se CT-usmerjeni biopsiji igle (perkutana biopsija igle) običajno izognemo tako zaradi nevarnosti krvavitve (ti tumorji zlahka krvavijo) kot zaradi nevarnosti zasejanja tumorja (povzroči širjenje tumorja skozi sledi tumorjev, ki ostanejo vzdolž igelni trakt za odvzem vzorca biopsije).

Skeniranje PET pa je lahko v pomoč pri uprizoritvi.

Postopki

Endoskopija, bodisi EGD (esophagogastroduodenoscopy) ali kolonoskopija, uporablja obseg, vstavljen skozi usta ali rektum, za neposreden dostop do GIST. Ker gastrointestinalni stromalni tumorji običajno rastejo pod površinsko črevesno plastjo (sluznični sloj), je endoskopski ultrazvok (z uporabo ultrazvoka, pritrjenega na sprednji del področja) pogosto najboljši test za prepoznavanje teh tumorjev. Z ultrazvokom lahko naredimo vodeno bio iglico z natančno iglo, da ugotovimo, kako globoko se širi tumor in po potrebi pridobimo biopsijo.

Ker je del črevesja (tankega črevesa) težko videti, je poleg običajne endoskopije še nekaj možnosti.

Endoskopija kapsule je postopek, pri katerem se kapsula z majhno kamero pogoltne.Fotoaparat lahko fotografira, ko potuje skozi tanko črevo (postopek, ki običajno traja približno osem ur), in slike prenese na zunanjo napravo, ki jo oseba nosi na svojem telesu kot pas. Kamera normalno prehaja s črevesjem in je ni treba priklicati. Pomanjkljivost endoskopije kapsule je, da s postopkom ni mogoče narediti biopsije.

Druga možnost za dostop do težko dostopnih predelov črevesja, hkrati pa omogoča tudi biopsijo, je dvojna balonska enteroskopija. ta postopek vključuje vstavitev dveh endoskopskih cevk, ena v drugo. Cevi se počasi premikajo naprej, tako da eno cev, nato drugo, napredovajo periskopsko, začenši s cevko, vstavljeno skozi usta ali rektum.

Biopsija

Biopsija se lahko opravi bodisi skozi kožo, bodisi z endoskopskim ultrazvokom ali s kirurško biopsijo (v času operacije za odstranitev tumorja). Pri katerem koli od teh postopkov je treba upoštevati tveganje za krvavitev, saj so GIST-i ponavadi zelo krhki (zelo enostavno se ločijo).

Če bo operacija izvedena, biopsija ni vedno potrebna, saj je v tej nastavitvi biopsijo mogoče narediti kasneje. Pri neoperabilnih tumorjih pa je lahko biopsija zelo pomembna, saj lahko testiranje za določitev specifičnih prisotnih mutacij pomaga pri vodenju zdravljenja.

Vzorec biopsije se uporablja za opazovanje značilnosti tumorja pod mikroskopom, oceno mitotske hitrosti ter izvajanje histokemijske analize in genetskega testiranja.

The mitotska stopnja je pomemben pri določanju agresivnosti GIST in je opisan kot večji ali manjši od petih mitotičnih celic na polje velike moči. Mitotske celice so celice, za katere velja, da so v aktivni fazi celične delitve.

Molekularna / genetska analiza

Poleg preverjanja mitotske hitrosti se lahko izvajajo tehnike, vključno z imunohistokemijo, imunskim barvanjem in genetskim profiliranjem. Da bi razumeli te teste, je koristno preučiti, katere mutacije so lahko prisotne, saj to pomaga zdravnikom, da določijo najboljše zdravljenje posameznega tumorja.

Trenutno je priporočljivo, da se vsi z GIST testirajo na mutacije KIT in PDGFRA. Če je negativna, je treba opraviti testiranje na BRAF, SDH in NF1.

GIST mutacije

Najpogostejše mutacije, ki jih najdemo v GIST, so mutacije KIT in PDGFRA:

KIT mutacije so prisotne v približno 80% GIST-ov. Mutacije pa se lahko pojavijo v različnih regijah gena in kako se tumorji odzivajo na zdravljenje, se lahko razlikujejo glede na to, ali je lokacija na primer v eksonu 11 (najpogostejša) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8 itd.

PDGFRA mutacije najdemo v približno 10% teh tumorjev (in vključujejo ekson 12 ali 18.) Večina teh mutacij se odziva na podoben način kot zdravljenje z izjemo D842V.

Tumorji, ki nimajo mutacij KIT ali PDGFRA, se včasih imenujejo "tumorji divjega tipa KIT-PDGFRA" in predstavljajo približno 10% do 15% teh tumorjev (vendar večji odstotek pri otrocih in mlajših odraslih). Ti tumorji lahko vsebujejo tudi genske mutacije, ki lahko vodijo zdravljenje. Primeri vključujejo:

  • Geni SDH: Ti tumorji se običajno pojavljajo pri mlajših ljudeh in se za razliko od tipičnih GIST-ov lahko širijo na bezgavke. Na srečo so navadno počasi rastoči tumorji.
  • NF1
  • BRAF mutacije: Ti tumorji so pogosto v tankem črevesu.
  • KRAS mutacije
  • Fuzije genov NTRK
  • Opaženi so bili tudi drugi podtipi, kot so fuzije, ki vključujejo gen NTRK ali BRAF.

Imunohistokemija

Imunokemija je posebna tehnika obarvanja, ki išče specifične beljakovine na površini rakavih celic. Približno 95% GIST-ov bo pozitivnih za CD117 (CD117 je protein, ki ga kodira gen KIT), in 80% pozitivnih za CD34 ali DOG1. Tumorji, ki so pozitivni tako na CD117 kot na DOG1, imajo 97% možnosti, da postanejo GIST.

CD117 ni specifičen za GIST in je lahko pozitiven pri nekaterih drugih vrstah sarkoma. V nekaterih primerih so v pomoč druge tehnike imunskega barvanja.

Genetsko profiliranje

Genomsko testiranje, kot je zaporedje naslednje generacije, lahko razkrije nadaljnje podrobnosti o mutacijah KIT in PDGFRA in je koristno, saj lahko tumorji z mutacijami na različnih mestih v teh genih vplivajo na odziv osebe na zdravljenje.

Molekularno profiliranje je prav tako koristno pri prepoznavanju manj pogostih mutacij, kar je pomembno, saj se ti tumorji pogosto ne odzivajo na najpogostejša zdravljenja GIST. V eni študiji so odkrili mutacije pri 82% tumorjev, ki so bili negativni na KIT in PDGFRA.

Diferencialna diagnoza

Številne pogoje je treba ločiti od GIST-a in lahko vodijo do podobnih simptomov. Tej vključujejo:

  • Leiomioma ali leiomiosarkom
  • Schwannoma
  • Peritonealni mezoteliom
  • Tumor perifernega živca
  • Samotni vlaknasti tumor
  • Sinovialni sarkom
  • Nevroendokrini tumorji, kot so karcinoidni tumorji
  • Fibromatoza
  • Vnetni miofibroblastični tumorji
  • Glomusni tumor želodca
  • Angiosarkom
  • Sarkomatoidni karcinom

Uprizoritev

Za razliko od mnogih vrst raka, ki so postavljeni od 1. do 4. stopnje, da bi določili najboljše možnosti zdravljenja, so GIST opisani predvsem na podlagi kliničnih značilnosti. Tej vključujejo:

  • Lokacija tumorja
  • Velikost tumorja
  • Mitotski indeks (večji ali manjši od 5 mitoz na polje velike moči)

Verjetnost širjenja GIST je večja, če je večja (večja od 2 cm ali premera približno 1 palca), če je nekje drugje kot želodec ali omentum in / ali ima visok mitotični indeks.

Pri določanju možnosti zdravljenja so GIST razdeljeni v dve kategoriji:

  • Obnovljivi (operabilni) tumorji: To so tumorji, ki jih je mogoče odstraniti kirurško.
  • Nepregledljivi (neoperabilni) tumorji: Nekaterih tumorjev ni mogoče učinkovito zdraviti s kirurškim posegom zaradi njihove lokacije ali ker se je tumor že razširil izven prebavnega trakta.

Ločen pristopni postopek ločuje GIST v dve kategoriji glede na lokacijo tumorja.

  • Tumorji, ki vključujejo želodec ali omentum: Manj verjetno je, da bodo ti tumorji hitro rasli ali se razširili v druge regije.
  • Tumorji, ki vključujejo tanko ali debelo črevo, požiralnik ali peritoneum. Ti tumorji ponavadi rastejo hitreje in se verjetneje širijo.

Preskusni testi lahko vključujejo CT, MRI, PET, rentgensko slikanje prsnega koša ali skeniranje kosti, odvisno od značilnosti tumorja.

Zdravljenje

Možnosti zdravljenja za GIST lahko vključujejo kirurški poseg, operacijo, ki ji določen čas sledi ciljno zdravljenje (adjuvantno zdravljenje), ciljno zdravljenje pred operacijo (neoadjuvantno zdravljenje), samo ciljno zdravljenje ali budno čakanje. V teku je tudi več kliničnih preskušanj.

Kemoterapija je ne meni, da je učinkovit pri GIST, radioterapija pa je v nekaterih primerih rezervirana predvsem za zaplete ali metastaze. Tukaj je opisano, kako se običajno obravnavajo različne faze:

  • Zelo majhni, naključni tumorji: Pri nekaterih zelo majhnih GIST se lahko upošteva pazljivo čakanje ali aktiven nadzor (skrbno spremljanje tumorja, vendar zadrževanje zdravljenja). Večina tumorjev pa jih ima v času diagnoze večje od tega. To je predvsem možnost za ljudi, ki imajo GIST s premerom manj kot 1 do 2 centimetra in kadar tumor slučajno odkrijejo, kadar se operacija izvaja iz drugega razloga. Pazljivo čakanje ne pomeni ignoriranja zdravljenja in ti tumorji bodo morali skrbno spremljati.
  • Obnovljivi tumorji: Če je le mogoče, je zdravljenje operacija. Pri tumorjih z velikim tveganjem za ponovitev se po operaciji običajno priporoča ciljno zdravljenje.
  • Nepregledljivi tumorji: Tumorji, ki jih iz nekega razloga ni mogoče odstraniti s kirurškim posegom, se obravnavajo kot metastatski GIST. Po določenem času pa se ti tumorji lahko zmanjšajo do te mere, da je potem možen kirurški poseg.
  • Metastatski tumorji: Metastatski GIST se zdravijo s ciljno terapijo, testi mutacij pa so zelo pomembni za določitev najboljših možnosti.

Operacija

Operacija se lahko uporablja v treh različnih nastavitvah z GIST-i:

  • Tumorji, ki jih je mogoče odstraniti (so dovolj majhni in se niso razširili, da jih je mogoče kirurško odstraniti)
  • Nepregledljivi tumorji, ki so se s ciljno terapijo dovolj skrčili
  • Paliativna kirurgija za nadzor zapletov teh tumorjev, kot je krvavitev

Operacija za GIST se nekoliko razlikuje od drugih postopkov kirurgije. Ker se ti tumorji ne širijo daleč znotraj mišic, velike operacije (na primer odstranjevanje celotnega želodca) običajno niso potrebne. Operacija je namenjena odstranjevanju tumorjev, tako da na robovih tkiva, ki ga je treba odstraniti, ni rakavih celic (če je mogoče, negativne robove). Tudi če je na robovih prisoten kakšen tumor, se ponavadi ne opravi operacija.

Operacija se lahko opravi z minimalno invazivno operacijo (na primer laparoskopijo) ali z odprtim postopkom (npr. Laparotomija). Laparoskopija je prednostna, zlasti pri starejših bolnikih, pogosto pa se lahko uporablja pri tumorjih s premerom 5 cm in manjšim.

Odstranjevanje bezgavk prav tako običajno ni potrebno, saj se večina teh tumorjev običajno ne širi na bezgavke (izjema je GIST z mutacijami SDH, pri katerih je treba odstraniti povečana vozla).

Zelo pomembno je imeti kirurga, ki ima izkušnje z operacijami GIST. Kirurg mora biti previden, da ne moti zunanje obloge okoli tumorja (psevdokapsule) zaradi nevarnosti krvavitve in tudi zato, ker bi lahko spodbudil širjenje tumorja.

Surgery Plus Adjuvantna ciljna terapija

Pri operaciji se lahko ciljna terapija uporablja bodisi pred operacijo bodisi po operaciji.

Pomožna terapija se nanaša na uporabo ciljno usmerjene terapije po operacija za zmanjšanje tveganja ponovitve. Zdaj je priporočljivo, da se ljudje s tumorji, pri katerih obstaja veliko tveganje za ponovitev (glede na velikost tumorja, lokacijo itd.), Zdravijo s ciljno terapijo vsaj 3 leta po operaciji, čeprav nekateri mislijo, da bi se to lahko nadaljevalo tudi dlje , zlasti za ljudi, ki imajo tumorje z mutacijami KIT exon 11.

Neoadjuvantna terapija se nanaša na uporabo ciljne terapije (Gleevec) prej operacija za zmanjšanje velikosti tumorja. To lahko včasih povzroči veliko manj invazivno operacijo. V drugih primerih lahko tumor, ki je bil prej neoperabilen, postane operativen po obdobju uporabe ciljne terapije. V tej nastavitvi se ciljno zdravljenje običajno uporablja približno dve leti pred operacijo.

Radiofrekvenčna ablacija se včasih uporablja kot alternativa operaciji, kadar bi bila operacija iz nekega razloga preveč tvegana (zaradi starejših starosti itd.).

Ciljna terapija: KIT in PDGFRA

Ciljne terapije so zdravila, ki ciljajo na rakave celice ali določene poti, ki sodelujejo pri rasti raka. Ker so zasnovani posebej za raka, imajo pogosto (vendar ne vedno) manj neželenih učinkov kot kemoterapevtska zdravila.

Ker ciljno usmerjene terapije vplivajo na pot, ki je ključnega pomena za rast tumorja, so pogosto zelo učinkovite (vsaj za obdobje enega leta ali več). Vendar raka ne ozdravijo in ti tumorji se pogosto ponovijo po prenehanju zdravljenja.

Za ljudi z neresektabilnim ali metastatskim GIST je ciljno zdravljenje običajno zdravljenje. Pogosto se priporoča tudi kot adjuvantno ali neoadjuvantno zdravljenje.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec je prvo zdravilo, ki se običajno uporablja, in je učinkovito pri večini tumorjev, ki so pozitivni na mutacije KIT ali PDGFRA (cilja na beljakovine, ki jih kodirajo ti geni). Zdravilo Gleevec se lahko začne takoj z napredovalimi tumorji ali z rakom, kjer je kdaj kdaj mogoče operacija, vendar trenutno ni priporočljiva. Lahko se začne tudi po operaciji pri rakih, ki imajo veliko tveganje za vrnitev.

Ob prvem zagonu zdravila Gleevec ljudi opozorijo, naj pazijo na morebitne znake krvavitve iz prebavnega trakta, saj ti tumorji včasih krvavijo, če se hitro skrčijo. Najpogostejši neželeni učinki so izpuščaji, driska, bolečine v trebuhu in bolečine v mišicah.

Izjeme: Nekateri GIST-ji se manj verjetno ali verjetno ne bodo odzvali na Gleevec. Sem spadajo tumorji z:

  • KIT exon 9 mutacije: Le približno polovica teh tumorjev se odzove na zdravilo Gleevec (38% v eni študiji), vendar se lahko odzove na večje odmerke (npr. 800 miligramov namesto 400 miligramov) in priporočljivo je, da ljudje začnejo uporabljati ta večji odmerek ali namesto tega se začne na Sutentu.
  • Mutacije KIT exon 13 in exon 14 se običajno začnejo na Sutentu.
  • Mutacije KIT exon 17 se lahko začne na Iclusigu (ponatinibu) namesto na Gleevec.
  • PDGFRA D842V: Tumorji s to mutacijo ne reagirajo na Gleevec. V skladu s smernicami je lahko najboljša izbira, kadar je na voljo, klinično preskušanje z zaviralcem PDGFRA D842V, kot je Crenolanib, ki se lahko odzove tudi na ciljno zdravilo Sprycel (dasatinib).
  • Mutacije PDGFRA exon 18 se običajno ne odzivajo na prvovrstne terapije in se pogosto začnejo z zdravilom Ayvakit (avapritinib).
  • Druge mutacije (npr. SDH, NF1 itd.): Pri tumorjih "divjega tipa" se običajno priporoča drugačno zdravljenje ali klinično preskušanje (glejte spodaj).

Ko Gleevec preneha delovati (povprečni čas je dve leti), obstaja možnost, da odmerek podvojite ali preklopite na zdravilo Sutent.

Sutent (Sunitinib)

Sutent je drugo ciljno zdravljenje, ki se pogosto uporablja za GIST druge vrste (razen tistih, ki so omenjene pod izjemami zgoraj). Neželeni učinki vključujejo slabost, drisko, rane v ustih in spremembe na koži, pa tudi tveganje za resne krvavitve in visok krvni tlak pri nekaterih ljudeh.

Stirvarga (regorafenib)

Stivargi se običajno priporoča tretja vrstica, ko tako Gleevec kot Sutent prenehata delovati. Neželeni učinki so podobni zdravilu Stutent, Stivarga pa ima tudi občasna tveganja za krvavitve, perforacijo črevesja in mehurje na rokah in nogah.

Qinlock (ripretinib)

Ko prva tri zdravila zgoraj prenehajo delovati, se Qinlock zdaj pogosto priporoča četrta vrstica za zdravljenje (ali klinično preskušanje z drugim zdravilom).

Druge možnosti

Za tumorje, ki se ne odzivajo na zgornja zdravila, lahko druge možnosti (nekatere so na voljo le v kliničnih preskušanjih) vključujejo:

  • Nexavar (sorafenib)
  • Tasigna (nilotinib)
  • Sprycel (dasatinib)
  • Votrient (pazopanib)
  • Iclusig (ponatinib)
  • Mektovi (binimetinib)
  • krenolanib

Kako dolgo naj se zdravljenje nadaljuje?

Ko se na Gleevcu nadzira tumor, se veliko ljudi sprašuje, kako dolgo je treba nadaljevati zdravljenje. Če se zdravljenje ustavi, tudi po popolnem odzivu obstaja veliko tveganje za napredovanje.

Na srečo se bo za razliko od zdravljenja raka s številnimi različnimi ciljno usmerjenimi terapijami večina ljudi, ki se bodo ustavili in nato ponovno začeli jemati zdravila, odzvala. Iz tega razloga je običajno priporočljivo, da se ciljno zdravljenje nadaljuje, dokler tumor ne napreduje, tudi če so odstranjeni kakršni koli metastatski tumorji. Tudi če tumor napreduje, lahko zaustavitev ciljnih terapij povzroči tudi hitrejšo rast tumorja.

Ali je možna operacija?

Pri nekaterih ljudeh z metastatskim GIST, ki se odzovejo na zdravilo Gleevec, je morda na voljo zdravljenje s citoreduktivno operacijo po zdravilu Gleevec. V eni študiji 78% ljudi, ki so prejeli to operacijo, po operaciji ni imelo dokazov o bolezni, splošno preživetje pa je bilo 95%.

Ciljna terapija: Tumorji divjega tipa

Tumorji z mutacijami v genih, ki niso KIT in PDGFRA, se običajno ne odzovejo na običajne ciljne terapije za GIST. Študija iz leta 2020 ocenjuje, da je približno 20% tumorjev, ki so na začetku negativni na mutacije KIT in PDGFRA, dejansko nosilci mutacij KIT in bi se zato lahko odzvali na zgoraj navedena zdravljenja teh tumorjev. Raziskovalci priporočajo molekularno analizo na drugi stopnji (gensko profiliranje) na tumorjih, ki so na začetku negativni.

Mutacije SDH

Ti tumorji se ponavadi pojavljajo pri mlajših ljudeh, pogosteje pri ženskah in se za razliko od drugih GIST-ov navadno širijo zgodaj in v bezgavke. Kljub temu rastejo počasneje. Večina teh tumorjev je odpornih na Gleevec, kirurški poseg pa je trenutno glavni način zdravljenja.

NF1

Genomsko zaporedje je zelo pomembno za ljudi, ki imajo tumorje s spremembo NF1 (sprememba je izraz, ki se uporablja za opis mutacij in drugih sprememb v genih, ki vodijo do raka). Medtem ko se tumorji, ki jih "poganjajo" spremembe NF1, odzivajo na Gleevec, imajo nekateri od teh tumorjev tudi mutacije KIT in se lahko odzovejo, zlasti tisti, ki se pojavijo na določenem območju tankega črevesa.

BRAF

GIST, ki vsebujejo mutacije BRAF, se lahko odzovejo na trenutno razpoložljive inhibitorje BRAF, ki se uporabljajo za melanom in druge vrste raka.

Fuzija genov NTRK

Približno 1% GIST-ov lahko vsebuje fuzijo genov nevtrofilnih receptorjev kinaz (NTRK). Zdravilo Vitrakvi (larotrektinib) je zdaj odobreno kaj vrsta mutacije, dobri odzivi pa so bili opaženi pri nekaterih sarkomih mehkih tkiv. Trenutno potekajo tudi klinična preskušanja zdravil, kot sta Loxo-195 in TPX-0005.

Ponavljanje in napredovanje

Ponavljanje je preveč pogosto pri GIST, ki se zdravijo s kirurškim posegom, in ti tumorji se lahko ponovijo v prebavnem traktu ali na oddaljenih mestih, kot so jetra, trebuh ali peritonej. Z oddaljeno ponovitvijo se tumor nato zdravi kot metastatski tumor, običajno s ciljno terapijo.

Nadaljnje spremljanje ljudi, ki imajo tumorje z visokim tveganjem za ponovitev, se pogosto opravi s serijskimi preiskavami CT (kot je preiskava trebuha in / ali medenice vsake tri do šest mesecev).

Ko tumorji napredujejo, se pogosto uporablja naslednje razpoložljivo ciljno zdravljenje. Z oddaljenim napredovanjem (metastaze) se včasih poleg ciljanega zdravljenja uporablja tudi lokalno zdravljenje.

Zdravljenje metastaz

Včasih se pojavijo metastaze (na primer v jetrih) pri ljudeh, ki se sicer odzivajo na ciljno terapijo. Ko se to zgodi, lahko lokalno zdravljenje metastaz včasih povzroči nadzor tumorja. Najpogosteje se uporabljajo postopki ablacije (radiofrekvenčne ablacije) ali arterijske embolizacije.

Pri mnogih vrstah raka je zdravljenje prekinjeno, ko rak med zdravljenjem napreduje. Pri GIST-ih pa to ni priporočljivo, saj lahko ukinitev zdravila vodi do hitrejše rasti tumorja

Pri naprednih GIST, ki napredujejo na zaviralcu tirozin kinaze, se zdravljenje običajno nadaljuje, saj lahko ti raki hitreje napredujejo, če zdravljenje prenehamo.

Kliničnih preskušanj

Pri številnih GIST-jih je morda dobra izbira klinično preskušanje. Poleg zgoraj obravnavanih ciljnih terapij nekatere izmed terapij, ki se preučujejo, vključujejo:

  • Zdravila za imunoterapijo: Opdivo (nivolumab) in Yervoy (ipillimumab)
  • Monoklonsko protitelo SmAb18087
  • Endoskopska ultrazvočna ablacija alkohola

Napoved

Napoved GIST vključuje številne dejavnike, kot so velikost tumorja ob diagnozi, mitotična hitrost, lokacija tumorja, ali se je tumor razširil in ali je tumor mogoče odstraniti s kirurškim posegom. Zdi se, da imajo pozitivni tumorji KIT in PDGFRA podobno prognozo.

Podatki SEER, ki obravnavajo ljudi, ki so bili diagnosticirani med leti 2009 in 2015, kažejo na skupno petletno stopnjo preživetja 83%, s 94% z lokalizirano boleznijo, 82% z regionalno boleznijo in 52% z oddaljeno boleznijo. Toda od takrat so bili sprejeti novi načini zdravljenja.

Za tiste, ki jim je diagnosticirana, je to ena vrsta raka, pri kateri se je zdravljenje in stopnja preživetja v zadnjih letih bistveno izboljšala, tudi z metastatskimi boleznimi. Dveletna stopnja preživetja pri ljudeh z metastatskimi GIST, ki se zdravijo z zdravilom Gleevec, je od trenutka metastaz 80%.

Spopadanje

Dovolj je zastrašujoče, da se diagnosticira rak, toda ko izveš, da imaš raka, večina ljudi tega ne pozna, je lahko še bolj zastrašujoče. Na srečo je zdaj za večino teh tumorjev na voljo veliko možnosti zdravljenja.

Spoznajte svoj tumor

Slaba stran številnih možnosti zdravljenja je ta, da so ljudje pozvani, da sprejmejo več odločitev glede svoje oskrbe. Če si vzamete čas za raziskovanje raka, lahko ne samo, da se počutite bolj nadzorovani na poti, ampak v nekaterih primerih celo vpliva na rezultate. Pomembno pa je pogledati najnovejše informacije, saj se zdravljenje in stopnja preživetja bolezni hitro izboljšujeta.

Kako zagovarjati sebe kot rakavega bolnika

Poiščite dobro ekipo za nego raka

Za tiste, ki imajo nenavadne vrste raka, je zelo koristno najti zdravnika, ki je specializiran za to vrsto raka. Z napredkom na toliko področjih onkologije je težko ostati na vrhu ene vrste raka, da ne govorimo o vseh vrstah bolezni.

Pridobitev drugega mnenja v centru za zdravljenje, ki ga določi Nacionalni inštitut za raka, je en dober način za to in ne pomeni nujno, da boste morali potovati. Številni od teh centrov se zdaj posvetujejo na daljavo in lahko včasih sodelujejo z zdravnikom doma, da oblikujejo načrt zdravljenja.

Podpora

Pomembnosti podpore ni mogoče preceniti, kadar se spopadate z rakom. To ne pomeni, da morate svoj tumor oddajati vsem, ki jih poznate, vendar je ključnega pomena, da imate osnovno skupino ljudi, s katerimi se lahko pogovorite in so pripravljeni priskočiti na pomoč.

Podpora drugih, ki se spopadajo z isto boleznijo, je lahko tudi neprecenljiva, tako za socialno podporo kot za več informacij o vašem tumorju. Internet je odličen način za povezovanje z drugimi, ko se soočate z nenavadnim rakom. Poleg tega so številne podporne skupine za občasne vrste raka "globlje" kot velike skupine za ljudi s pogostimi raki in ni redko, da z nekaterimi ljudmi, ki jih srečate, sklenete doživljenjska prijateljstva. Nekatere možnosti so:

  • Podpora GIST Mednarodne podporne skupine
  • Skupnost za podporo bolnikom CancerCare GIST
  • Skupina LifeRaft: Ta skupina nudi individualno mentorstvo, podporne skupine in celo pomaga ljudem, da se naučijo finančne pomoči.
  • Facebook: Na voljo je več skupin, vključno z zasebnimi skupinami
  • Twitter: Ljudje, ki živijo z GIST, in tiste, ki raziskujejo bolezen, lahko najdete tako, da poiščete oznake #GIST, # gastrointestinalni stromalni tumor, #GISTtumor in #sarkom.

Beseda iz zelo dobrega

Stromalni tumorji prebavil so redki, vendar so raziskave v zadnjih letih v primerjavi z mnogimi občasnimi boleznimi privedle do velikega napredka pri zdravljenju. Če si vzamete čas in izveste več o bolezni, vam lahko resnično pomaga, da se počutite kot da ste na voznikovem sedežu z rakom, namesto da bi bili potnik, ki se je usmeril v smer, po kateri sploh niste želeli iti.