Vsebina
- Definicija hepatorenalnega sindroma (HRS)
- Dejavniki tveganja
- Napredovanje bolezni
- Diagnoza
- Vrste
- Zdravljenje
- Preprečevanje
Definicija hepatorenalnega sindroma (HRS)
Kot kaže izraz, se beseda "hepato" nanaša na jetra, medtem ko se "ledvična" nanaša na ledvice. Zato hepatorenalni sindrom pomeni stanje, ko bolezen jeter vodi v ledvično bolezen ali v skrajnih primerih popolno odpoved ledvic.
Zakaj pa moramo vedeti o hepatorenalnem sindromu? Jetrna bolezen je precej pogosta entiteta (pomislimo na hepatitis B ali C, alkohol itd.). In v vesolju bolezni jeter hepatorenalni sindrom ni redko stanje. Dejansko naj bi po eni statistiki 40 odstotkov bolnikov s cirozo (brazgotine, skrčena jetra) in ascitesom (kopičenje tekočine v trebuhu, kar se zgodi pri napredovali bolezni jeter) v 5 letih razvilo hepatorenalni sindrom.
Dejavniki tveganja
Začetni dejavnik hepatorenalnega sindroma je vedno nekakšna bolezen jeter. To je lahko vse od hepatitisa (od virusov, kot so hepatitis B ali C, droge, avtoimunske bolezni itd.), Do tumorjev v jetrih, ciroze ali celo najbolj grozljive oblike bolezni jeter, povezane s hitrim upadom delovanja jeter, imenovano fulminantna odpoved jeter. Vsa ta stanja lahko povzročijo ledvično bolezen in ledvično odpoved različne stopnje resnosti pri bolniku s hepatorenalom.
Vendar obstaja nekaj jasno opredeljenih in specifičnih dejavnikov tveganja, ki znatno povečajo možnost, da nekdo razvije ledvično odpoved zaradi bolezni jeter.
- Okužba trebušne votline (ki se včasih lahko zgodi pri ljudeh s cirozo), imenovana spontani bakterijski peritonitis (SBP)
- Krvavitev v črevesje, ki je pogosta pri bolnikih s cirozo iz krvnih žil, ki se na primer izbočijo v požiralnik (krčne žile požiralnika)
Tablete za vodo (diuretiki, kot sta furosemid ali spironolakton), ki jih dajemo bolnikom s cirozo in preobremenitvijo s tekočino, ne povzročajo hepatorenalnega sindroma (čeprav lahko ledvice poškodujejo tudi drugače).
Napredovanje bolezni
Mehanizmi, s katerimi bolezen jeter ustvarja težave z delovanjem ledvic, naj bi bili povezani z "preusmeritvijo" oskrbe s krvjo stran od ledvic in v ostale organe trebušne votline (tako imenovani "splanhnični obtok").
Eden glavnih dejavnikov, ki določa prekrvavitev katerega koli organa, je odpornost krvi, ki teče v ta organ. Zato na podlagi fizikalnih zakonov ožja je žila, večjo odpornost bi ustvarila na pretok krvi.
Za primer si predstavljajte, če ste poskušali vodo črpati skozi dve različni vrtni cevi z enakim pritiskom (ki ga v človeškem telesu ustvarja srce). Če bi imeli obe cevi lumena enake velikosti / kalibra, bi pričakovali, da skozi njih teče enaka količina vode. Kaj bi se zgodilo, če bi bila ena od teh cevi bistveno širša (večjega kalibra) od druge? No, več vode bo prednostno teklo skozi širšo cev zaradi manjšega upora, ki ga tam naleti voda.
Podobno je v primeru hepatorenalnega sindroma razširitev (dilatacija) nekaterih krvnih žil v trebušni splahnični cirkulaciji preusmerja kri od ledvic (katere krvne žile se zožijo). Čeprav to ne poteka nujno v ločenih linearnih korakih, bi zaradi razumevanja lahko to razložili takole:
- Korak 1- Začetni sprožilec se imenuje portalska hipertenzija (zvišanje krvnega tlaka v določenih žilah, ki odvajajo kri iz želodca, vranice, trebušne slinavke, črevesja), kar je pogosto pri bolnikih z napredovalimi boleznimi jeter. To spremeni pretok krvi v krvnem obtoku trebuha z razširitvijo splahničnih krvnih žil zaradi tvorbe kemikalije, imenovane "dušikov oksid". To proizvajajo same krvne žile in je tista kemikalija, ki so jo znanstveniki uporabili za ustvarjanje zdravil, kot je Viagra.
- Korak 2 - Medtem ko se zgoraj omenjene krvne žile širijo (in s tem prednostno pretakajo več krvi skozi njih), se v ledvicah začnejo krčiti žile (s čimer se zmanjša njihova oskrba s krvjo). Podrobni mehanizmi za to presegajo ta članek, vendar naj bi bil povezan z aktivacijo tako imenovanega sistema renin-angiotenzin.
Te spremembe krvnega pretoka nato dosežejo vrhunec in povzročijo sorazmerno hiter upad delovanja ledvic.
Diagnoza
Diagnoza hepatorenalnega sindroma ni enostaven krvni test. Običajno zdravniki pokličejo a diagnoza izključitve. Z drugimi besedami, običajno bi pogledali klinično predstavitev bolnika z jetrno boleznijo z drugačno nepojasnjeno ledvično odpovedjo. Predpogoj za diagnozo bi bil, da bo zdravnik moral izključiti, da odpoved ledvic ni posledica nobenega drugega vzroka (dehidracija, učinek zdravil, ki bi lahko prizadela ledvice, kot so zdravila proti bolečinam iz skupine NSAID, imunski učinek virusov hepatitisa B ali C , avtoimunske bolezni, ovire itd.). Ko je ta pogoj izpolnjen, začnemo s preverjanjem upada delovanja ledvic s preučevanjem nekaterih kliničnih značilnosti in testov:
- Povišana raven kreatinina v krvi, povezana z zmanjšanjem hitrosti filtracije skozi ledvice (GFR)
- Padec izločanja urina
- Nizka vsebnost natrija v urinu
- Ultrazvok ledvic, ki ne bo nujno ničesar pokazal, lahko pa izključi druge vzroke za odpoved ledvic pri bolniku, za katerega se domneva, da ima hepatorenalni sindrom
- Testiranje krvi ali beljakovin v urinu. Neobstoječe / minimalne ravni bodo podprle diagnozo hepatorenalnega sindroma
- Odziv na terapijo se uporablja tudi kot retrospektivni "nadomestni test" za diagnozo. Z drugimi besedami, če se delovanje ledvic po "hidraciji" znatno izboljša (kar lahko vključuje dajanje pacientu intravenskih tekočin ali beljakovinsko infuzijo albumina), je manj verjetno, da gre za hepatorenalni sindrom. Pravzaprav bo odpornost na te konzervativne terapije običajno vzbudila sum o prisotnosti hepatorenalnega sindroma
Tudi diagnosticiranje odpovedi ledvic pri bolniku z napredovalimi boleznimi jeter ali cirozo morda ni vedno enostavno. To je zato, ker najpogostejši test, od katerega smo odvisni za oceno delovanja ledvic, raven serumskega kreatinina, morda pri bolnikih s cirozo sploh ne bo preveč povišan. Zato bi lahko samo pogled na raven serumskega kreatinina zavedel diagnostika, saj bi privedel do podcenjevanja resnosti odpovedi ledvic. Zato bodo morda potrebni drugi testi, kot je 24-urni očistek kreatinina v urinu, da se podpre ali zavrne raven odpovedi ledvic.
Vrste
Ko je diagnoza potrjena z uporabo zgornjih meril, bodo zdravniki hepatorenalni sindrom razvrstili v tip I ali tip II. Razlika je v resnosti in poteku bolezni. Tip I je hujša vrsta, povezana s hitrim in močnim (več kot 50%) upadanjem delovanja ledvic v manj kot 2 tednih.
Zdravljenje
Zdaj, ko razumemo, da hepatorenalni sindrom sproži bolezen jeter (pri čemer je portalna hipertenzija povzročitelj povzročiteljev bolezni), je enostavno razumeti, zakaj je zdravljenje osnovne bolezni jeter glavna prednostna naloga in bistvo zdravljenja. Na žalost to ni vedno mogoče. Dejansko bi lahko obstajali subjekti, pri katerih zdravljenje ne obstaja ali, kot v primeru fulminantne odpovedi jeter, kjer zdravljenje (razen presaditve jeter) morda sploh ne bi delovalo. Končno je tu še faktor časa. Še posebej pri HRS tipa I. Čeprav je jetrna bolezen morda zdravljiva, pri bolniku z hitro odpovedjo ledvic morda ne bo mogoče čakati na zdravljenje. V tem primeru postanejo potrebna zdravila in dializa. Tu je nekaj možnosti:
- V zadnjih letih obstaja nekaj dobrih dokazov o vlogi novega zdravila, imenovanega terlipresin. Na žalost v ZDA ni na voljo, čeprav je uporaba zdravila v večini sveta priporočljiva za zdravljenje hepatorenalnega sindroma. Torej dobimo tukaj bodisi zdravilo, imenovano noradrenalin (običajno zdravilo, ki se uporablja v oddelku za intenzivno uporabo za povišanje krvnega tlaka pri ljudeh s prenizkim krvnim tlakom zaradi šoka), pa tudi "režim koktajlov", ki vključuje 3 zdravila, imenovani oktreotid, midodrin in albumin (glavni protein, prisoten v krvi).
- Če ta zdravila ne delujejo, bi lahko bil koristen interventni postopek, imenovan TIPS (transjugularni intrahepatični portosistemski shunt), čeprav ima to svoje težave.
- Nazadnje, če vse odpove in ledvice ne opomorejo, bo morda potrebna dializa kot "mostna terapija", dokler ne bomo dokončno obravnavali bolezni jeter.
Običajno, če zgoraj opisana zdravila ne delujejo v dveh tednih, se zdravljenje lahko šteje za zaman in tveganje smrti drastično naraste.
Preprečevanje
Odvisno. Če ima bolnik znano jetrno bolezen z zapleti, ki jih prepoznamo kot precipitante (kot je opisano zgoraj v poglavju o visoko tveganih bolnikih) hepatorenalnega sindroma, lahko nekatere preventivne terapije delujejo.Na primer, bolniki s cirozo in tekočino v trebuhu (imenovani ascites) bi lahko imeli koristi od antibiotika, imenovanega norfloksacin. Bolnikom bi lahko koristilo tudi intravensko polnjenje albumina.