Pregled raka dojk za otroke, ki so preživeli rak

Vsebina

• Rak dojk pri otrocih, ki so preživeli rak
• Dejavniki tveganja
• Presejanje raka dojke pri otrocih, ki so preživeli rak
• Zmanjšanje tveganja

Presejanje raka dojke pri preživelih otrocih je pomembno, saj je tveganje lahko veliko. Dejansko imajo nekateri preživeli otroški rak tveganje za razvoj raka dojke tako visoko kot ženske z mutacijami BRCA. Na srečo je bilo ugotovljeno, da lahko letni presejalni pregled, ki se začne pri 25 letih z MRI dojk in mamografijo, zmanjša število smrtnih primerov zaradi raka dojke za 50%.

Vsi, ki preživijo raka pri otrocih, nimajo enakega tveganja. Nekatera zdravila za kemoterapijo, genska mutacija, povezana z rakom dojke, ali družinska anamneza raka dojke so po obsevanju prsnega koša povezana z večjim tveganjem (vendar tveganje ostaja veliko tudi pri preživelih, ki nimajo teh dejavnikov tveganja).

Vprašanje presejanja raka dojke po otroškem raku bo postalo še pomembnejše. Trenutno je v ZDA več kot 400.000 otrok, ki so preživeli rak pri otrocih, in to število narašča zaradi boljših načinov zdravljenja in preživetja. Hkrati pa medtem, ko je manj ljudi prejemalo sevanje kot v preteklosti in se je porod izboljšal, tveganje za sekundarni rak ni upadlo. Rak dojke vsako leto še vedno vzame preveč žensk, tiste, ki se pri njih razvijejo po otroškem raku, pa imajo nižje stopnje preživetja.

Ogledali si bomo pogostnost raka dojke pri preživelih, pri kateri starosti bi morali biti zaskrbljeni, vrste priporočljivih presejalnih metod in kaj kažejo najnovejše raziskave.

Rak dojk pri otrocih, ki so preživeli rak

Nenavadno je, da se morajo ljudje soočiti z drugim primarnim rakom (ločenim in nepovezanim rakom), saj je približno 20% ljudi z diagnozo raka danes že preživelo drugega raka. Vendar je incidenca večja pri otrocih, ki so preživeli rak.

Čeprav obstaja večje tveganje za več vrst raka, je tveganje za nastanek raka dojke še posebej veliko. Študija iz leta 2014 je primerjala kumulativno tveganje za nastanek raka dojke pri otroškem raku s tistimi, ki imajo mutacije BRCA.Kumulativno tveganje za nastanek raka dojke pri ženskah z mutacijo gena BRCA1 ali BRCA2 je bilo 31%, pri ženskah, ki so imele Hodgkinov limfom v otroštvu (vendar mutacije BRCA niso imele), 35%. Podatki v starosti 50 let niso bili na voljo za preživele druge vrste raka v otroštvu, vendar so imele ženske s temi drugimi vrstami raka dojke kumulativno 15% do 45. leta.

Ženske, ki so prejemale sevanje zaradi otroškega raka, imajo tveganje za raka dojke podobno kot pri ženskah z mutacijo BRCA.

Tudi druge študije so to tveganje opazile (glejte spodaj).

Rak dojk se običajno pojavi v bistveno mlajši starosti pri preživelih otroških rakih kot pri ženskah, ki se niso, pri ženskah, pri katerih se en rak dojke razvije po otroškem raku, pa obstaja veliko tveganje za razvoj drugega.

Incidenca pri preživelih, ki niso prejeli sevanja

Tudi brez sevanja je tveganje za nastanek raka dojke pri preživelih v otroštvu veliko. Študija iz leta 2016, v kateri je sodelovalo več kot 3500 žensk, ki so preživele otroški rak, vendar niso prejemale radioterapije, je to jasno pokazala. V tej študiji je bilo pri otrocih, ki so preživeli otroke, 4,0-krat večja verjetnost, da bodo zboleli za rakom dojke, kot pri splošni populaciji. Mediana starosti diagnoze je bila starost 38 let (od 22 do 47 let), mediana vrzeli pa je bila 24 let (10 let do 34 let) med prvotnim rakom v otroštvu in diagnozo raka dojke. Tveganje je bilo največje za preživele sarkome (5,3-krat) in levkemijo (4,1-kratno povprečno tveganje).

Obseg štirikrat večjega tveganja je lažje razumeti, če pogledamo celotno pojavnost raka dojke. Menijo, da bo 1 od 8 žensk ali približno 12% v življenju razvilo rak dojke. Če to število pomnožimo s 4, dobimo skoraj 50-50 verjetnosti, da se bodo te ženske v življenju soočile z rakom dojke.

Incidenca pri preživelih, ki so prejeli sevanje

Pri otrocih, ki so preživeli rak v otroštvu in so prejeli obsevanje prsnega koša (10 Gy ali več), se je pri približno 30% raka dojke razvilo do 50. leta (incidenca je bila nekoliko večja pri tistih, ki so imeli Hodgkinov limfom pri 35%.) med splošno populacijo imajo ženske približno 4-odstotno tveganje za razvoj raka dojke do 50. leta. To je bilo ugotovljeno pri nižjih odmerkih sevanja na velikem območju (na primer na celotna pljuča) ali velikih odmerkih sevanja na plašč . Tveganje smrti, povezano z rakom dojke, je bilo 12% pri petih letih in 19% pri desetih letih.

Kdaj se rak dojk pojavi pri preživelih?

Kot smo že omenili, se rak dojke pogosto pojavi v zgodnejši starosti pri otrocih, ki so preživeli rak, pri čemer je povečano tveganje opazno po 10 letih od diagnoze.

Spremembe v incidenci s spremembami v zdravljenju

Ker se pri ljudeh s Hodgkinovim limfomom običajno uporablja manj sevanja kot v preteklosti (in kadar se sevanje uporablja, je pogosto bolj osredotočeno in z manjšimi odmerki), so menili, da se bodo sekundarni raki, kot je rak dojke, zmanjšali. Zdi se, da temu ni tako, in pojavnost sekundarnih rakov pri preživelih s Hodgkinovim limfomom se dejansko povečuje.

Sekundarni raki pri preživelih Hodgkinovega limfoma

Vpliv

Ne samo, da je diagnoza raka dojke po preživelem otroškem raku razočaranje (nekateri trdijo, da je drugič težje, vendar se o tem razpravlja), ampak odvrača tudi s stališča preživetja. Ženske, ki so jim diagnosticirali rak v otroštvu in pozneje zboleli za rakom dojke kot odrasla oseba, so bolj verjetno umrle kot ženske z rakom dojk, ki niso imele otroškega raka.

Glede na študijo iz leta 2019 je bilo tveganje za smrt po raku dojke pri ženskah, ki so preživele otroški rak, večje (dvakrat večje) kot pri tistih, ki niso doživele otroškega raka. Tveganje smrti zaradi raka dojke je bilo nekoliko večje, vendar je bilo tveganje za druge vzroke smrti, kot so drugi raki, bolezni srca in pljuč, bistveno večje.

Ženske, ki so jim diagnosticirali rak v otroštvu in pozneje zboleli za rakom dojke kot odrasla oseba, so bolj verjetno umrle kot ženske z rakom dojke, ki niso imele otroškega raka.

Dejavniki tveganja

Vsekakor imajo lahko ženske, ki so preživele rak v otroštvu, enake dejavnike tveganja za raka dojke kot tiste, ki se niso soočile z rakom v otroštvu, vendar imajo in se zdravijo zaradi raka, predstavljajo dodatne dejavnike tveganja. Medtem ko lahko kemoterapija in radioterapija včasih ozdravita otroški rak, sta sami po sebi rakotvorna snov (povzročitelji raka). Genetska nagnjenost, ki povečuje tveganje za en rak, lahko poveča tudi tveganje za druge vrste raka.

Kemoterapija

Zdravila za kemoterapijo delujejo tako, da povzročajo poškodbe celic, lahko pa povzročijo tudi mutacije (in druge genske spremembe), ki povečajo možnost za razvoj raka. Kljub temu niso vsa zdravila za kemoterapijo enako zaskrbljujoča. Zdi se, da sta dve kategoriji kemoterapevtskih zdravil najbolj tvegani:

Alkilirajoča sredstva:

• Citoksan ali Neosar (ciklofosfamid)
• Leukeran (klorambucil)
• Myleran ali Busulfex (busulfan)
• Mustargen (mekloretamin)
• Alkeran ali Avomela (melfalan)
• BiCNU ali Gliadel (karmustin)
• CeeNU, CCNSB ali Gleostine (lomustin)

Antraciklini:

• Adriamicin (doksorubicin)
• Cerbidin (daunorubicin)

Tveganje je večje, če se zdravila dajejo v velikih odmerkih, ko se dajejo na "odmerek na gosto" (infuzije so si bližje) ali če se zdravila uporabljajo dlje časa.

Kemoterapija za zdravljenje raka - pregled

Radioterapija

Ljudje, ki prejemajo sevanje prsnega koša zaradi otroškega raka, imajo največje tveganje za razvoj sekundarnega raka dojke. Tisti, ki so prejeli 20 Gy ali več sevanja v prsni koš, so imeli 7,6-krat večje tveganje za kasnejši rak dojke kot tisti, ki niso prejeli nobenega sevanja.

Vendar vsi, ki prejemajo sevanje, nimajo enakega tveganja in v prihodnosti lahko genomsko testiranje pomaga napovedati, kdo je v največji nevarnosti.

Genetika

Ženske, ki imajo gensko mutacijo, ki povečuje tveganje za nastanek raka dojke in imajo tudi otroški rak, imajo največje tveganje za razvoj sekundarnega raka dojke. V študiji St. Jude so bile ženske, ki so preživele otroški rak in so imele tudi mutacijo genske mutacije za nagnjenost k raku dojke, zelo visoko (23-krat večje).

V nekaterih primerih lahko genomska sprememba (na primer dedna genska mutacija) naredi osebo nagnjena k raku v otroštvu in raku dojke. Zdi se, da je to tako pri mutacijah BRCA2, ki ne samo da povečujejo tveganje za nastanek raka dojke, ampak lahko otroke tudi nagnijo k razvoju ne-Hodgkinovega limfoma.

Prejšnji podatki so pokazali, da je BRCA2 tretji najpogosteje mutirani gen med skupino otrok, ki so preživeli rak.

Manj je znanega o številnih ne-BRCA mutacije, ki povečujejo tveganje za nastanek raka dojke, vendar bo v prihodnosti verjetno več znanih o kakršni koli povezavi z rakom v otroštvu. Vendar pa do zdaj že zabeležena združenja nekateri trdijo, da je treba vse preživele otroke napotiti na genetsko svetovanje.

Največkrat pa je povezava slabše razumljena, a genetika je še vedno pomembna. V nekaterih primerih je tveganje lahko povezano z osnovno interakcijo genov in okolja. Pri drugih lahko igrajo vlogo različice številnih genov, ki so dokaj pogoste v splošni populaciji.

Študije o združenju z genomom

V nasprotju s testiranjem mutacij z enim genom študije o povezavi po celotnem genomu (GWAS) iščejo razlike v lokusih na kromosomih, ki so lahko povezane z boleznijo. Študija iz leta 2014 o povezavi celotnega genoma, opravljena s preživelimi Hodgkinovim limfomom, ki so prejemali radioterapijo, je na kromosomu 6 odkrila lokus (območje), ki je bilo povezano s povečanim tveganjem za sekundarni rak.

Študija GWAS iz leta 2017 je odkrila dodatne lokuse, ki so lahko povezani s tveganjem za nastanek raka dojke po obsevanju.

Nadaljnje študije povezav po celotnem genomu in zaporedja naslednjih generacij so v teku in obljubljajo, da bodo naše razumevanje razširili tako, da bomo v prihodnosti verjetno imeli veliko jasnejše odgovore.

Presejanje raka dojke pri otrocih, ki so preživeli rak

Zaradi povečanega tveganja za sekundarni rak dojke je priporočljivo, da se preživele otroke z rakom otroka podvrže zgodnejšemu in intenzivnejšemu presejanju. Smernice so bile razvite, vendar kot pri vseh vidikih oskrbe raka tudi te ne upoštevajo množice razlik med ženskami in jih je treba razlagati skupaj z oceno posameznih dejavnikov tveganja, bodisi pozitivnih bodisi negativnih za razvoj bolezni.

Presejanje v primerjavi z diagnostičnimi študijami

Pomembno je opozoriti, da so priporočila za presejanje zasnovana za ljudi, ki so brez simptomov (nimajo simptomov). Če so prisotni znaki ali simptomi, se ocena ne šteje za presejanje, temveč za diagnostiko. Priporočila za presejanje morda ne bodo zadostovala za izključitev raka dojke pri ljudeh, ki nimajo nobenih simptomov.

Genske mutacije raka dojke ali družinska zgodovina raka dojk

Ženske, ki imajo gensko mutacijo povezano z rakom dojke, in tiste, ki imajo v družini anamnezo bolezni, bodo morda potrebovale preskuse, ki presegajo priporočene vrednosti za preživele otroke brez genetske nagnjenosti.

Pomembno je omeniti, da testiranje na BRCA (in druge mutacije) ne more zaznati vsega genetskega tveganja, mutacije BRCA pa so povezane z največ 29% družinskih rakov dojk. Sodelovanje z genetskim svetovalcem je lahko zelo koristno pri razumevanju potencialnega tveganja za tiste, ki imajo pozitivno družinsko anamnezo, a negativni.

Pregled za preživele s povprečnim tveganjem

Trenutna priporočila za presejalne preglede (smernice za preživetje otroške onkološke skupine) za preživele otroke raka (ženske), ki nimajo genske mutacije raka dojke ali družinske anamneze, vključujejo:

• Mesečni samopregledi dojk
• Klinični pregledi dojk (pregledi, ki jih opravi zdravnik) vsako leto do 25. leta starosti, nato pa vsakih šest mesecev
• Letni mamograf in MRI, ki se začne pri starosti 25 ali osem let po obsevanju, kar nastopi nazadnje

MRI v primerjavi z mamografijo

MRI dojk je pri zgodnjem odkrivanju raka dojke natančnejši od mamografije, zato so študije MRI namesto mamografije priporočljive za ljudi z mutacijami BRCA. (MRI je veliko dražji in ni videti stroškovno učinkovit za ljudi, ki niso imeli raka in so v povprečju ogroženi.)

Na povzetku, predstavljenem na letnem srečanju Ameriškega združenja za klinično onkologijo 2019, je bilo dokazano, da lahko z MRI in mamografijo vsako leto preprečimo 56% do 71% smrtnih primerov zaradi raka dojke. Samo z letno magnetno resonanco bi lahko preprečili med 56% in 62% smrtnih primerov (brez mamografije), samo z mamografijo pa bi lahko vsako drugo leto preprečili 23% do 25% smrtnih primerov. Ugotovljeno je bilo tudi, da sta letna MRI in mamografija, ki se začnejo pri 25 letih, stroškovno učinkovita.

Poleg reševanja življenj so rak dojke, ki ga odkrijejo presejalni testi, manjši, kar pomeni, da je manj verjetno, da se bo razširil na bezgavke in da bo manj verjetno, da bo potreboval kemoterapijo.

Letni MRI in mamografija lahko v primerjavi z nobenim presejanjem preprečita več kot 50% smrtnih primerov zaradi raka dojke in sta tudi stroškovno učinkovita.

Medtem ko smernice trenutno priporočajo, da se presejanje začne pri 25 letih, obstajajo nekateri dokazi, da je odlaganje presejanja do 30. leta morda primerno za nekatere ljudi, in nadaljnje raziskave, ki tehtajo koristi preživetja in tveganje lažno pozitivnih rezultatov (ter spremljajoča tesnoba in invazivno testiranje ) je potrebno.

Ponovno poudarjamo, da so smernice le predlogi in ne upoštevajo veliko različnih odtenkov med različnimi ljudmi. Vi in vaš zdravnik se lahko odločite za pregled v zgodnejši starosti ali pogosteje (ali morda pozneje ali v nekaterih primerih manj pogosto).

Ovire za presejanje

Kljub zmožnosti presejanja za reševanje življenj je premalo preživelih otrok v otroštvu redno presejanih. Študija iz leta 2019 je proučevala sposobnost poslanih materialov, ki jim je sledilo telefonsko svetovanje, da izboljšajo stopnjo pregledovanja. Ugotovljeno je bilo, da je poseg povečal stopnjo presejalne mamografije, ne pa tudi presejanja z magnetno resonanco. Treba je odpraviti ovire za presejanje, ugotovljene v študiji.

Pri ženskah, starih od 25 do 39 let, so poročali o ovirah za presejanje:

• "Odložitev" (36%)
• "Predrago" (34,3%)
• "Zdravnik ni naročil" (29,4%)

Med ženske, stare od 40 do 50 let, so bile ovire:

• "Prezaseden" (50%)
• "Nisem imel težav" (46,7%)
• "Odloži" (43,8%)
• "Zdravnik ni naročil" (37,5%)
• "Predrago" (37,5%)

Jasno je, da so potrebna prizadevanja za izobraževanje preživelih in zdravnikov ter možnosti za znižanje stroškov rednega spremljanja.

Zmanjšanje tveganja

Poleg upoštevanja presejalnih smernic lahko preživeli otroci, ki so preživeli rak na otroku, naredijo še nekaj, da zmanjšajo tveganje za nastanek raka dojke:

• Vključite se v redno vadbo (vsaj 30 minut na dan)
• Izgubite težo, če imate prekomerno telesno težo
• Zmanjšajte vnos alkohola (ne več kot ena pijača dnevno in po možnosti manj)
• Ne kadite
• Pred uporabo teh zdravil se s svojim zdravnikom pogovorite o nevarnosti kontracepcijskih tablet ali nadomestnega hormonskega zdravljenja
• Jejte zdravo (vsaj pet obrokov zelenjave in sadja na dan)
• Če imate otroka ali otroke, poskusite dojiti (Otroška onkološka skupina priporoča dojenje vsaj štiri mesece)

Poleg tega bodite sami zagovornik in bodite obveščeni o priporočilih za pregled, saj se lahko spremenijo. Kot smo že omenili, pomemben odstotek ljudi ni opravil presejanja, ker ga zdravnik ni priporočil. Medicina se spreminja tako hitro, da zdravniki težko spremljajo vse spremembe. Če je pri presejanju težava pri stroških, se o brezplačnih ali poceni možnostih pogovorite z onkološkim socialnim delavcem.

Preventiva?

Upoštevajoč, da imajo preživeli raki v otroštvu, ki so imeli sevanje, profil tveganja, podoben profilu ljudi z mutacijami BRCA, vas bodo morda zanimale preventivne možnosti. Trenutno ni smernic (glede preventivne kirurgije, stroškov profilaktičnega tamoksifena itd.), Vendar se boste morda želeli pogovoriti s svojim onkologom.

Za tiste, ki razvijejo rak dojke po otroškem raku, je pomembno, da se temeljito pogovorite tudi s svojim zdravnikom. Dedni rak dojke je ena situacija, v kateri koristi dvojne mastektomije verjetno presegajo tveganja, čeprav ni podatkov o koristih in tveganjih za ljudi, ki so imeli otroški rak in obsevanje.

Posamezna in dvojna mastektomija: prednosti in slabosti

Beseda iz zelo dobrega

Ženske, ki so preživele rak v otroštvu, imajo znatno večje tveganje za nastanek raka dojke, zlasti če so prejemale sevanje v prsni koš ali nekaj posebnih zdravil za kemoterapijo. Na srečo lahko redni presejalni pregled, ki se začne v zgodnji mladosti, prepreči številne smrti zaradi raka dojke. Tako kot je natančna medicina privedla do napredka pri zdravljenju številnih vrst raka, bo tudi boljše razumevanje genetskih dejavnikov tveganja zdravnikom verjetno pomagalo nadalje določiti, kdo je v prihodnosti najbolj izpostavljen raku dojke.