Vsebina
- Kateri so pogosti simptomi težav z rameni pri metalcih?
- Kaj povzroča bolečine v metanju?
- Kako postavite diagnozo?
- Kdaj bi morali na operacijo?
- Katera kirurška možnost je najboljša?
- Kakšni so rezultati operacije?
- Trenutni pristop pri Johnsu Hopkinsu
Kateri so pogosti simptomi težav z rameni pri metalcih?
Najpogostejši simptom med igralci baseballa, ki metajo, je bolečina in pogosto zmanjšanje zmogljivosti, na primer zmanjšanje hitrosti. Občasno se igralec lahko počuti, kot da se mu rama počuti ohlapno ali prihaja iz vtičnice, vendar je običajno težava bolečina med metanjem ali po njem.
Kaj povzroča bolečine v metanju?
Bolečina po metu je značilna za vnete kite rotatorne manšete. V bistvu je rama po metu vneta ali razdražena. Natančen vzrok bolečine ni znan, čeprav obstaja več teorij o tem.
Prva možnost je, da kite vidijo preveč stresa. To se ponavadi zgodi, ko se nekdo poskuša prehitro spraviti v formo v prekratkem obdobju. Kite ramenske in rotatorne manšete ne marajo velikih povečanj stresa, ne glede na to, ali je to zgodaj ali pozno v sezoni. Običajno, ko je roka ravnokar videla preveč stresa, je mogoče okrevanje doseči z običajnimi zdravljenji. To vključuje zmanjšanje metanja za kratek čas, uporabo ledu po metu ali celo nekajkrat na dan, protivnetna zdravila in rehabilitacijske vaje. Vaje rotacijske manšete je treba najprej izvajati pod nivojem ramen in počasi napredovati do višine ramen. Če vaje bolijo, potem jih bodisi delate narobe ali pa vam telo nekaj govori. Ko je vzrok bolečine pretirana, se zdi, da okrevanje nikoli ni tako hitro, kot si želite, in potrpljenje športnika in trenerjev je težko. Koliko časa je namenjenega okrevanju, je odvisno od številnih dejavnikov.
Kadar ta zdravljenja ne delujejo, bo morda treba razmisliti o drugih možnih vzrokih bolečine. Najbolj razširjena teorija je, da je bolečina posledica preveč ohlapnosti ramenskega sklepa. Medtem ko rama ne izstopa iz vtičnice, teorija pravi, da so vezi raztegnjene do te mere, da kroglica ramenskega sklepa preveč drsi. To daje kite večji stres, zaradi česar jih boli. Rama v resnici ne prihaja iz vtičnice, vendar naj bi bolečina nastala zaradi skrite ali "okultne" nestabilnosti.
Druga teorija je, da so bolečine lahko posledica solz ustnic. Labrum je hrustanec, ki gre okoli vdolbine in stabilizira ramo. S stresom se sčasoma lahko raztrga. Ali lahko solze ustnice dejansko povzročijo simptome, je sporno, saj je možno, da je labralna solza znak, da je sklep ohlapen, ne pa tudi vzrok za ohlapnost sklepa.
Kako postavite diagnozo?
Ugotoviti vzrok za bolečino v rami pri športniku, ki meta, je težko iz več razlogov. Resnica je, da je težko ugotoviti, ali je rama ohlapna ali ne. Študije so pokazale, da ima rama določeno mero gibljivosti, ki je normalna, težava pa je v tem, da je pri pregledu rame težko ugotoviti, ali je rahlo ohlapna ali ne. Medtem ko nekateri kirurgi trdijo, da znajo povedati, so študije pokazale, da je ta pregled zelo subjektiven in verjetno ne ponovljiv med izpraševalci. Z drugimi besedami, v pisarni je zelo težko potiskati in vleči ramo in ugotoviti, ali je rama preveč ohlapna, kljub trditvam nekaterih zdravnikov.
Ista težava velja za odkrivanje poškodb labruma v rami. Fizični pregled rame je zapleten zaradi mišic, ki pokrivajo sklep. Več zdravnikov je poročalo o testih ramen, za katere menijo, da natančno zaznajo solze labruma, vendar so študije neodvisnih opazovalcev v veliki meri dokazale, da ti testi niso tako natančni. Labrumove solze ne povzročajo značilnega nabora znakov ali nabora bolečin, ki bi jih razlikovale od bolečine v tendinitisu.
Drugi vidik je uporaba slikanja z magnetno resonanco (MRI) za diagnozo nestabilnosti, solz labruma ali solz rotatorne manšete. MRI so koristni za oceno rotatorne manšete, niso pa tako odlični za oceno labruma. Naše izkušnje kažejo, da radiologi MRI navadno preberejo, saj morajo opisati vse, kar se jim zdi nenormalno; z drugimi besedami, ugotovitve pogosto niso tako hude, kot bi se slišale, saj MRI niso najbolj natančen način za oceno teh struktur v rami. Včasih so spremembe, ki jih vidijo na ustnicah ali rotatornih manšetah, povezane s starostjo, ki v resnici niso pomemben del problema. Čeprav je to kontroverzno, MRI niso popolnoma zanesljivi za oceno teh struktur, in razen če je težava očitna, je resničnost taka, da imajo MRI velike omejitve pri diagnozi skrite ali subtilne nestabilnosti.
Kdaj bi morali na operacijo?
V veliki večini primerov se za operacijo odloči, ker nič drugega ne deluje. V večini primerov je pred operacijo težko vedeti, ali je rama resnično nestabilna ali ne. Na splošno je dobra politika, da pred operacijo preizkusite vse možne neoperativne tehnike. Občasno so lahko kortizonski injekcije učinkoviti, čeprav je njihova uporaba sporna. Vsekakor metalec ne sme imeti več kot nekaj strelov, saj lahko oslabijo tetive, če je dano veliko več od tega.
Pred operacijo rame je treba upoštevati še druge dejavnike. Ena je resnost simptomov. Drugo je, ali igralec misli, da se lahko prebije do konca sezone na prepotreben počitek. Drugo je, ali ima igralec prihodnost v športu. Če nekdo razmišlja o tem, da bi vseeno zapustil igro, potem je velika operacija verjetno "dolgoročno, kratek diapozitiv". Drug vidik je raven igre, saj drugi strelec v bratovščini verjetno ne bo potreboval operacije za nadaljnjo kariero.
Upoštevati je treba tudi čas okrevanja po operaciji. Vse operacije za metanje rame - ne glede na to, ali gre za operacijo za zategovanje rame ali za popravljanje raztrganega labruma - trajajo približno tri mesece. Metalci, ki imajo te operacije, v povprečju potrebujejo od devet do 12 mesecev, da si za metanje popolnoma opomorejo. Nekateri igralci okrevajo hitreje, toda za vrče je čas daljši zaradi visokih napetosti na metu. Posledično teh operacij ne gre jemati zlahka, saj okrevanje ni kratko.
Katera kirurška možnost je najboljša?
Tako kot marsikaj v medicini, tudi pri težavnih težavah nastaja veliko mnenj in možnih rešitev. Običajni pristop k operaciji na rami, pri kateri ni bilo neoperativnega zdravljenja, je izvedba artroskopije za ovrednotenje rame. Običajno se to počne pri bolniku, ki spi s splošnim anestetikom, čeprav nekateri zdravniki za omrtvičenje roke uporabljajo le živčni blok.Artroskop je najboljši način za oceno labruma in preostalih struktur znotraj rame. Katera operacija se izvede, je odvisno od tega, kaj natančno najdemo v času operacije. Ugotovitve običajno spadajo v tri skupine:
V prvo skupino spadajo tisti, ki kažejo, da je rama nestabilna. Te ugotovitve vključujejo raztrgan labrum na sprednjem delu rame (ne na vrhu, kjer je pritrjen bicep) in obrabo na krogli (glavi) nadlahtnice. Če sta ti dve ugotovitvi prisotni, je rama nedvomno nestabilna. Težava je v tem, da so te ugotovitve občasne, razen pri bolnikih, ki so imeli izpah rame. Če so te ugotovitve prisotne, izbira za odpravo nestabilnosti vključuje rez za odpiranje rame in popravilo poškodbe, artroskopsko operacijo za popravilo struktur ali kombinacijo artroskopskih operacij s segrevanjem kapsule za njeno krčenje. Vsaka operacija ima prednosti in slabosti, o katerih bomo razpravljali kasneje.
Drugi scenarij je rama, ki vsebuje ugotovitve, za katere se domneva, da so povezane z nestabilnostjo, niso pa bile prepričljivo povezane z nestabilnostjo. Te ugotovitve vključujejo delne solze rotatorne manšete, trganje zgornjega labruma, kjer se pritrdi tetiva bicepsa (imenovano lezija SLAP), ali "notranji stik", kjer rotatorna manšeta zadene labrum v zadnji del rame in povzroči simptome. V teh primerih se te ugotovitve jemljejo kot dokaz, da rama preveč drsi. Nekateri zdravniki verjamejo, da bo rama labirmuma popravljena s šivi ali z vpojnimi blazinicami, da bo rama spet stabilna. To popravilo se izvaja samo artroskopsko. Nato je treba ugotoviti, ali je rama ohlapna, in za to ni objektivnega načina. Ker naj bi bile te spremembe posledica nestabilnosti rame, so možnosti za zategovanje rame enake zgoraj omenjenim.
Tretja situacija je, ko ramo pregleda artroskop in ni trdnih ugotovitev nestabilnosti. Z drugimi besedami, popolnoma brez solz na ustnici, poškodb hrustanca in težav z rotatorno manšeto. V tem primeru se domneva, da bolečina v rami prihaja iz prešibke rame, ker ni drugih prepoznavnih težav. Možnosti za zategovanje so enake kot zgoraj, vendar se tradicionalno izvede odprti kapsularni premik. V zadnjih dveh letih se uporablja toplotno kapsularno krčenje, saj ima nekaj prednosti pred odprtim obratovanjem. Vendar termično krčenje nima objavljenih poročil o rezultatih, čeprav nekateri kirurgi trdijo, da je v teh okoliščinah tako uspešno kot odprta operacija.
Kakšni so rezultati operacije?
Na splošno se večina igralcev lahko vrne na prejšnjo raven metanja, večina igralcev pa v povprečju potrebuje devet mesecev, da lahko tekmujejo. Katera vrsta rehabilitacije v prvih nekaj tednih po operaciji je odvisna od vrste opravljenega posega, toda do treh mesecev mora imeti igralec večino svojega giba nazaj. Program lahkega metanja se lahko začne približno štiri mesece in traja približno tri do štiri mesece, da opravite vse pogoje za vzdržljivost za tekmovalno metanje.
O uspehu teh operacij ni veliko znanstvenih študij. V tradicionalni operaciji, pri kateri se zareže sprednja stran rame, je opisano v znanstveni literaturi. Dve leti po operaciji se je približno 80 odstotkov igralcev vrnilo na prejšnjo raven meta. To pomeni, da se večina igralcev vrne k metanju, toda tudi s kirurškim posegom lahko nekateri izpadejo iz igre, včasih tudi iz drugih razlogov. Vendar igralcem sporočamo, da ta operacija vaše roke ne bo naredila bionične in ne bo nadomestila slabe mehanike. Potrebno je trdo delo, da si opomorete po operaciji, in obstaja velika verjetnost, da lahko ponovno sodelujete.
O rezultatih toplotnih kapsularnih premikov so poročali na znanstvenih srečanjih, vendar niso bili objavljeni v revijah, kjer bi lahko rezultate pregledali. Zgodnja poročila kažejo, da toplotni premik resnično vrne velik odstotek igralcev v metanje, vendar natančen odstotek ni znan. Študije kažejo, da je pri tej operaciji le malo zapletov, toda zlati standard, s katerim se primerja, je zgoraj obravnavani odprti postopek.
Trenutni pristop pri Johnsu Hopkinsu
Ker se večina primerov tendinitisa rame razreši brez kirurškega posega, je pomembno poskusiti vse, kar je mogoče, da se operacija prepreči. Tudi okrevanje po operaciji ni kratko, če je treba ramo zategniti. Pomemben je natančen fizični pregled rame, zato je treba redno opravljati rentgenske slike ali rentgensko slikanje rame. Če opravite magnetno resonanco, priporočamo artrogram, pri katerem je barva pred magnetno resonanco postavljena v sklep.
Vse te informacije se obdelujejo, da se ugotovi, ali je indicirana operacija. Raven tekmovalnosti športnika in kje v karieri sta pomembna dejavnika pri odločanju, ali je operacija upravičena. Igralec, ki je že uveljavljen in zasluži denar s svoje rame, je drugačen premislek kot igralec, ki vseeno razmišlja, da bi igro opustil. Pomemben dejavnik je tudi dolžina časa za okrevanje, saj je treba operacijo določiti tako, da čim bolj okreva čas, ko se sezona začne na ravni igre, v katero je oseba takrat vpletena.
Če je potrebna operacija, uporabimo živčni blok, kjer roka otrpne. Nato damo splošno anestezijo, da se igralec med operacijo ne spomni ničesar. Najprej opravimo artroskopijo in skozi artroskop popravimo lezije SLAP. Če obstajajo druge poškodbe, ki kažejo, da je rama ohlapna, priporočamo rez in odprto operacijo. Menimo, da je ta postopek indiciran v primeru hujših poškodb in menimo, da je to zlati standard za popravilo ohlapnih vezi.
Če v času kirurškega posega v rami ni toliko poškodb, smo uporabili postopek termičnega kapsularnega premika. Čeprav ni objavljenih rezultatov o tej tehniki, menimo, da je najbolje za ramena, ki nimajo večjih poškodb labruma ali hrustanca. Običajno to operacijo uporabljamo pri plavalcih ali odbojkarjih, ki imajo bolečine, vendar nimajo veliko poškodb v sklepih.
Vrsta kirurškega posega je kontroverzna in trenutno obstaja več možnosti. Vsako možnost je treba skrbno pretehtati in se o njej pogovoriti z zdravnikom. Zadnji dejavnik, ki ga je treba upoštevati, so izkušnje kirurga z vsako tehniko, saj se lahko počutijo bolj udobno pri enem postopku kot drugem.