Vsebina
- Zakaj vaše zdravilo ni na vašem zdravstvenem načrtu Formula za zdravila
- Smernice, ki jih nalaga zakon o dostopni oskrbi
- Kaj pa, če potrebujete zdravilo, ki ni v skladu z načrtom?
Če ste poskusili izpolniti recept samo zato, da vam lekarna pove, da ga vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, ste verjetno razočarani. Vabljivo je pomisliti: »Zdravnik mi je predpisal to zdravilo, ker ga potrebujem. Zakaj moja zdravstvena zavarovalnica meni, da lahko zdravniku pove, katera zdravila lahko in kaj ne? "
Najprej razumejte, da vaš zdravstveni načrt ne govori, da ne morete imeti zdravilo, ki vam ga je predpisal zdravnik. Namesto tega je izključitev zdravila iz njegovega formularja bolj kot če bi rekli, da ne bo plačati za to posebno drogo. Morda ga imate še vedno, če vi ali kdo drug to plačate. Lahko tudi prepričate zdravstveni načrt, da plačate zdravilo, ki ni v njegovem obrazcu, saj obstaja postopek za pritožbe in vi in zdravnik lahko uporabite, če zdravnik meni, da nobena od možnosti, ki so na osnovi vašega načrta vam bo pomagal.
Razumevanje, zakaj se je vaš zdravstveni načrt odločil, da bo zdravilo, ki ste ga predpisali, izključilo iz njegove formulacije, vam bo pomagalo pri odločitvi, kako naprej.
Zakaj vaše zdravilo ni na vašem zdravstvenem načrtu Formula za zdravila
Odbor za farmacijo in terapijo vašega zdravstvenega zavarovanja lahko zdravilo izključi iz svoje formulacije zdravil zaradi nekaj pogostih razlogov:
- Zdravstveni načrt želi, da v istem terapevtskem razredu uporabite drugo zdravilo.
- Zdravilo je na voljo brez recepta.
- Zdravilo ni odobrilo U. S. FDA ali je eksperimentalno.
- Zdravstveni načrt zaskrbljen zaradi varnosti ali učinkovitosti zdravila.
- Zdravilo velja za zdravilo za življenjski slog in zato ni medicinsko potrebno. V to kategorijo lahko spadajo zdravila, ki se uporabljajo za hujšanje, erektilno disfunkcijo ali kozmetične namene.
Terapevtski razred je skupina zdravil, ki delujejo na podoben način ali zdravijo določeno bolezen. Primeri terapevtskih tečajev vključujejo antibiotike in antihistaminike. Zdravstveni načrt bo morda želel, da iz istega razloga uporabite drugo zdravilo v istem terapevtskem razredu. Eno zdravilo ima lahko boljše rezultate varnosti, manj neželenih učinkov ali je učinkovitejše od konkurenta. Vendar pa so stroški najpogostejši razlog, da vaš zdravstveni načrt želi, da uporabljate določeno zdravilo, in konkurenčna zdravila izključuje iz formulacije zdravil.
Zdravstveni načrti poskušajo prihraniti denar, tako da vas usmerjajo k cenejšim možnostim zdravil na recept v istem terapevtskem razredu. To lahko storijo tako, da zahtevajo višje plačilo za dražje zdravilo; ali pa lahko dražje zdravilo v celoti izpustijo iz formulacije zdravila.
V nekaterih primerih lahko zdravstveni načrt sklene posel z izdelovalcem dragega zdravila, da bo zdravilo dobil po znižani ceni, tako da bo konkurenčno zdravilo izključeno iz njegove formulacije zdravil. Zdravstveni načrt prihrani denar tako, da drago zdravilo dobite s popustom. Proizvajalec zdravil je vesel, ker bo dobil večji delež trga za svoje zdravilo, če bo njegov tekmec sprožen z obrazcem za zdravila velikega zdravstvenega načrta. Edine stranke, ki niso zadovoljne s tovrstnimi posli, so izdelovalec zdravila, ki je bilo izključeno, in vi, če je izključeno zdravilo tisti, ki ga želite.
Smernice, ki jih nalaga zakon o dostopni oskrbi
Formulatorji zdravil so še vedno pomemben način za zavarovalnice pri obvladovanju stroškov in zagotavljanju učinkovitega zdravljenja njihovih članov. Ker pa so zdravila na recept ena glavnih zdravstvenih koristi zakona o dostopni oskrbi, je bilo sprejetih nekaj predpisov, ki zagotavljajo, da zavarovalnice zagotavljajo ustrezno kritje na recept.
Bistvene zahteve za zdravstvene koristi veljajo samo za individualne in majhne skupinske načrte (ki niso vnuki ali vnuki). Za te načrte morajo zavarovalnice zagotoviti, da njihovi pripravki zdravil:
- vključite vsaj eno zdravilo v vsako kategorijo in razred ameriške farmakopeje (USP), ALI
- vključiti vsaj enako število zdravil v vsako kategorijo in razred USP kot načrt, ki ga je država izbrala za svoj referenčni načrt (referenčni načrt v bistvu deluje kot vodilo za druge individualne in manjše zdravstvene načrte v državi)
Razvoj in vzdrževanje formulacije zdravstvenega načrta mora voditi priporočila odbora za lekarne in terapevtike, ki izpolnjuje zahteve odbora.
Čeprav zdravstveni načrti za velike skupine niso potrebni za kritje bistvenih koristi za zdravje in zato ne veljajo za te iste zahteve, ima večina načrtov za velike skupine navadno dokaj trdno pokritost in formulacije zdravil.
Kaj pa, če potrebujete zdravilo, ki ni v skladu z načrtom?
Če vi in vaš zdravnik menite, da potrebujete zdravilo, ki ni v obrazcu zdravstvenega načrta, lahko vložite zahtevo za izjemo formularja, pri čemer zavarovalnico prosite za kritje zdravila in dokumentirate razloge, da druge zajete možnosti ne bodo delovale.
Če vaš zdravstveni načrt ni vnučen, zanj veljajo notranje in zunanje zahteve za pritožbe ACA (to velja tudi za načrte velikih skupin, če niso vnučeni), kar vam zagotavlja dostop do poštene pritožbe, če vaša zavarovalnica zavrne zahtevo za predhodno odobritev ali zavrne zahtevek za vaše zdravilo. To ne pomeni vedno, da bo vaša pritožba uspešna, vendar bo postopek pravičen in vključuje možnost zunanjega pregleda tretje osebe.
Tukaj je še več zvezne vlade o pritožbi na odločitve o zdravstvenih načrtih in pregled postopka za pritožbo na odločitev o formulaciji zdravil, če imate del D Medicare (vključno z načrtom Medicare Advantage z integriranim kritjem dela D).