Vsebina
Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS) je že leta 2014 objavil drzne nove cilje, namenjene odpravi globalne epidemije aidsa. Pobuda, znana kot strategija 90-90-90, opisuje načine za doseganje treh predhodnih cilji do leta 2020:- S pomočjo razširjenega testiranja prepoznati 90% ljudi, ki živijo s HIV.
- Uvrstiti 90% pozitivno opredeljenih posameznikov na protiretrovirusno zdravljenje (ART).
- Da bi zagotovili, da lahko 90% tistih na terapiji doseže neopazne virusne obremenitve, ki kažejo na uspeh zdravljenja.
Znano je, da ljudje z virusom HIV z doseganjem te ravni zatiranja virusa veliko manj verjetno prenašajo virus na druge. S tem v svetovnem merilu uradniki UNAIDS trdno verjamejo, da je epidemijo mogoče učinkovito končati že leta 2030.
Toda ali je res tako enostavno kot vse to?
Tudi najbolj goreči zagovorniki strategije priznavajo, da takšni cilji še nikoli niso bili doseženi v zgodovini javnega zdravja. Vendar se bo večina v isti sapi strinjala, da bi bilo brez agresivnega širjenja obstoječih nacionalnih programov za boj proti virusu HIV priložnost za preprečitev, da bi bila svetovna kriza skorajda izgubljena.
Prav ta zadnja resničnost je sčasoma pripeljala do potrditve strategije 90-90-90 na srečanju Združenih narodov na visoki ravni o koncu aidsa, ki je potekalo junija 2016 v New Yorku.
Kje smo danes
Glede na poročilo UNAIDS-a za leto 2020, čeprav je bilo v zadnjih nekaj letih dosežen impresiven napredek, napredek nikakor ni enakomeren in številne države do konca leta ne bodo dosegle ciljev za leto 2020.
Pozitivna stran je, da 82% tistih, ki poznajo svoj HIV status, dostopa do zdravljenja, 81% ljudi, ki živijo s HIV, pa svoj status. Od tistih, ki se zdravijo, je bilo 88% virusno zatiranih. Te številke so se do konca leta 2020 približale cilju 90-90-90.
Na žalost je ključni del teh podatkov število ljudi, ki poznajo svoj HIV status. Še vedno je veliko ljudi, ki ne vedo, da imajo HIV. Čeprav je od leta 2019 približno 25,4 milijona ljudi na zdravljenju z virusom HIV, to število odraža le 67% vseh, ki ga potrebujejo. Skoraj tretjina vseh oseb s HIV ne ve, da jih imajo, kar pomeni, da ti posamezniki ne dostopajo do zdravljenja, ki bi ga morda zelo potrebovali.
Kljub temu številke za leto 2019 kažejo veliko izboljšanje glede na številke iz leta 2010, ko je le 47% tistih, ki potrebujejo zdravljenje, prejemalo ART.
Zaradi premajhnega financiranja in pomanjkanja zavez donatorjev, ki bi ovirali širitev globalnih programov, bi bila zmožnost izboljšanja teh številk verjetno močno podrejena.
Tudi v ZDA nacionalne številke padajo precej pod merila, ki so jih postavili OZN, saj Centri za nadzor in preprečevanje bolezni poročajo, da je bilo od 1,2 milijona Američanov, ki so leta 2017 živeli s HIV, diagnosticiranih 86%, 49% pa je in 63% med zdravljenjem je virusno potlačenih.
Z globalnega vidika je poročilo UNAIDS za leto 2020 poudarilo tako svetle točke kot tudi zaskrbljujoča področja pri doseganju ciljev 90–90–90:
- Kot celota se najbolje odrežejo Srednja Evropa, Zahodna Evropa in Severna Amerika, saj je skoraj 90% populacije HIV pozitivno opredeljenih in se zdravi, več kot 80% pa jih doseže neopazno virusno obremenitev.
- V podsaharski Afriki, regiji, ki predstavlja dve tretjini vseh svetovnih okužb, je bil napredek v številnih najbolj prizadetih državah impresiven, v Bocvani, Ruandi, Malaviju in Keniji 85% ali več glede na leto 2020 cilji.
- Eswatini v južni Afriki je že dosegel 95-odstotni cilj do leta 2030.
- Podobno so tudi Singapur, Vietnam, Tajska in Kambodža precej pred cilji za leto 2020.
- Kar zadeva izvajanje zdravljenja, imajo največjo pokritost zahodna in srednja Evropa ter Severna Amerika, in sicer približno 81%.
- Nasprotno pa imajo regije v vzhodni Evropi, osrednji Aziji, na Bližnjem vzhodu in v severni Afriki najmanjšo pokritost z zdravljenjem. Dostop do oskrbe in okvar dobavne verige še naprej ovirajo napredek v teh regijah. Uporaba injekcijskih drog še naprej povečuje stopnjo okužb. Ovire za oskrbo v teh regijah (vključno s homofobijo in kriminalizacijo) so povzročile dramatično povečanje letne stopnje okužb.
Stroški doseganja ciljev 90-90-90
Po navedbah uradnikov UNAIDS-a naj bi načrt za doseganje ciljev 90-90-90 do leta 2030 zahteval mednarodno financiranje, da bi leta 2020 dosegel ocenjenih 26,2 milijarde USD. Toda ob približno 30-odstotnem primanjkljaju financiranja se bodo morale finančne obveznosti povečati med letoma 2020 in 2030. .
Če bi bili cilji programa doseženi, bi bile koristi lahko ogromne, kar dokazuje študija iz leta 2016, objavljena v Annals of Internal Medicine. Glede na študijo bi lahko izvajanje strategije v Južni Afriki, državi z največjim bremenom virusa HIV, v petih letih preprečilo kar 873.000 okužb in 1,2 milijona smrtnih primerov, v desetih letih pa 2 milijona okužb in 2,5 milijona smrtnih primerov. U
Medtem ko so bili stroški izvedbe samo v Južni Afriki vezani na vrtoglavih 15,9 milijarde dolarjev, je bila stroškovna učinkovitost načrta (v smislu manj hospitalizacij, smrtnih primerov in sirot mater) upravičila visoke stroške.
Čeprav se takšni cilji financiranja zdijo smiselni, glede na dolgoročne koristi za nacionalne zdravstvene sisteme, je preprosta resnica, da globalni prispevki iz leta v leto še naprej upadajo. Samo od leta 2014 do leta 2015 so se mednarodne donacije zmanjšale za več kot milijardo dolarjev, in sicer z 8,62 na 7,53 milijarde dolarjev.
Tudi ZDA, ki še vedno največ prispevajo k globalni pobudi za HIV, so prispevki pod Obamovo upravo že od leta 2011. Večina strokovnjakov nakazuje, da se bo trend nadaljeval, mnogi v Kongresu pa pozivajo k "ponovni nameni" namesto povečanja skupne porabe za AIDS.
Trenutno se ZDA strinjajo, da bodo primerjale en dolar za vsaka dva, ki so jih prispevale druge države, in sicer do trde zgornje meje 4,3 milijarde dolarjev (ali tretjine 13-milijardnega cilja Globalnega sklada). To dejansko pomeni znižanje zgornje meje s prejšnjih 5 milijard dolarjev, le 7-odstotno povečanje od prejšnjih 4 milijard ameriških dolarjev.
V nasprotju s tem so številne države z globljimi gospodarskimi težavami povečale svoje zaveze, pri čemer so Evropska komisija, Kanada in Italija vsako svojo zavezo povečale za 20%, Nemčija pa 33%. Tudi Kenija, katere BDP na prebivalca je 1/50 v primerjavi z ameriškim, je namenila 5 milijonov dolarjev za programe HIV zunaj svojih državnih meja.
Toda poleg izdaje dolarjev in centov bo vpliv strategije 90–90–90 dodatno obremenil številne nacionalne zdravstvene sisteme, ki nimajo niti sredstev za financiranje niti infrastrukture ali mehanizmov dobavne verige za učinkovito oskrbo. Zaloge zdravil se v mnogih delih Afrike že redno pojavljajo, če pa bolniki ne ostanejo v oskrbi, se obrnejo vsi dosežki, ki jih imajo posamezniki na terapiji.
Ali se lahko rešimo izhoda iz epidemije?
Medtem ko je bil dosežen izjemen napredek pri zajezitvi globalne epidemije virusa HIV, preiskovalci iz Londonske šole za higieno in tropsko medicino trdijo, da imajo cilji 90-90-90 le malo možnosti, da bi krizo končali do leta 2030. Strategija, kot trdijo, temelji na dokazi, da lahko razširjeno zdravljenje obrne stopnjo okužb z znižanjem tako imenovane "virusne obremenitve v skupnosti" - strategije, znane v javnosti kot zdravljenje kot preventiva (ali TasP).
Po raziskavi ostajajo v strategiji resne vrzeli. Z zgodovinskega vidika se je največ upadanja okužb s HIV zgodilo med letoma 1997 in 2005, leta pa so zaznamovali trije pomembni dogodki:
- Uvedba zelo močne kombinirane terapije, ki je bila takrat znana kot HAART (ali visoko aktivna protiretrovirusna terapija).
- Pojav generičnih protiretrovirusnih zdravil, zaradi katerih so bila zdravila v državah v razvoju dostopna.
- Uvedba učinkovitejših zdravil proti virusu HIV, kot je tenofovir, pa tudi enostavnejših kombiniranih terapij z enimi tabletami.
Od takrat pa se je svetovna stopnja okužb le zmerno zmanjšala. Dejansko je od 195 držav, vključenih v študijo, 102 doživelo letno povečanje od leta 2005 do 2015. Med temi je Južna Afrika poročala o več kot 100.000 novih okužbah od leta 2014 do 2015, kar je dodalo 1,8 milijona okužb v Afriki in 2,6 milijona poročajo vsako leto po vsem svetu.
Razširjenost virusa HIV (tj. Delež prebivalstva, ki živi bolezen) je leta 2019 dosegla približno 38 milijonov. Medtem ko se je stopnja umrljivosti z 1,7 milijona umrlih leta 2004 zmanjšala na 690 000 leta 2019, so se bolezni, povezane z virusom HIV, močno povečale. mnogih državah. Primer je tuberkuloza (TB), ki predstavlja skoraj 20% smrtnih primerov med ljudmi, ki živijo s HIV (pretežno v državah v razvoju). Kljub temu, da je stopnja sočasne okužbe z virusom HIV pri ljudeh s tuberkulozo visoka, je v nacionalni statistiki HIV pogosto izpuščen kot vzrok smrti (ali celo vzrok smrti).
Raziskovalci so še ugotovili, da bodo naraščajoče stopnje okužb v povezavi z daljšim življenjskim obdobjem (posledica razširjenega obsega zdravljenja) zahtevale, da vlade upravljajo z vedno večjo populacijo okuženih z virusom HIV. In brez sredstev za vzdrževanje virusne supresije v tej populaciji - in to ne le nekaj let, ampak celo življenje - je zelo verjetno, da se bo stopnja okužbe, verjetno dramatično, vrnila.
Čeprav obstajajo prepričljivi dokazi, da lahko TasP obrne stopnjo HIV pri populacijah z visoko razširjenostjo, raziskovalci trdijo, da se ne moremo zanesti samo na zdravljenje, da bi končali epidemijo. Namesto tega svetujejo dramatične spremembe v načinu financiranja in izvajanja programov. Vključujejo povečanje domačega financiranja, ki omogoča prost pretok še cenejših generičnih zdravil za HIV in vlaganje v izboljšanje nacionalnih sistemov za zdravstveno oskrbo.
Zahteval bi tudi učinkovitejše preventivne posege, vključno z naložbo v strategijo zmanjševanja škode za uporabnike drog, ki si vbrizgavajo droge, strateško uporabo profilakse HIV pred izpostavljenostjo (PrEP) pri ustreznih populacijah in okrepitev programov za kondome v času, ko uporaba med mladi je na pretek.
Brez teh temeljnih sprememb, trdijo raziskovalci, bo strategija 90-90-90 verjetno bolj vplivala na stopnjo umrljivosti in manj na doseganje trajnega preobrata okužb s HIV.