Definicija zdravstvene nujnosti v zdravstvenem zavarovanju

Posted on
Avtor: Joan Hall
Datum Ustvarjanja: 27 Januar 2021
Datum Posodobitve: 20 November 2024
Anonim
Kako izboljšati zdravstveno oskrbo starostnikov? (okroga miza)
Video.: Kako izboljšati zdravstveno oskrbo starostnikov? (okroga miza)

Vsebina

Zdravstvene zavarovalnice zagotavljajo kritje samo za zdravstvene storitve, za katere menijo, da so medicinsko potrebne. Medicare na primer določa medicinsko nujno kot: "Storitve ali potrebščine, ki so potrebne za diagnozo ali zdravljenje vašega zdravstvenega stanja in ustrezajo sprejetim standardom medicinske prakse." Medicinska nujnost se nanaša na odločitev vašega zdravstvenega načrta, da je vaše zdravljenje, test ali postopek potreben za zdravja ali za zdravljenje diagnosticirane zdravstvene težave.

Večina zdravstvenih načrtov ne bo plačevala zdravstvenih storitev, za katere menijo, da niso medicinsko potrebne. Najpogostejši primer je kozmetični postopek, na primer vbrizgavanje zdravil (kot je Botox) za zmanjšanje obraznih gub ali operacija trebuha (toda "kozmetični" postopki, ki se izvajajo v restavrativne namene, so praviloma zajeti v zdravstvenem zavarovanju, kot je obnova dojke po mastektomiji, plastični kirurgiji po poškodbi ali popravi prirojenih okvar, kot je razpoka neba.) Mnoge zdravstvene zavarovalnice tudi ne bodo pokrivale postopkov, za katere ugotovijo, da so eksperimentalni ali da dokazano ne delujejo.


Merila za določitev zdravstvene nujnosti

Medicare in zasebne zavarovalnice imajo različna merila za določanje, ali je določen postopek medicinsko potreben glede na bolnikove okoliščine. Medicare uporablja nacionalne določitve kritja in zasebni načrti Medicare (tj. Medicare Advantage) uporabljajo lokalne kritje kritja, da bi zagotovili izpolnjevanje meril za zdravstveno nujnost. Zasebne zavarovalnice, ki ponujajo načrte, ki niso Medicare, lahko določijo svoja merila (ki lahko ali ne odražajo meril Medicare), čeprav morajo zagotoviti kritje, ki je v skladu z državnimi in zveznimi mandati.

Medicinska uporaba marihuane

Uporaba marihuane iz zdravstvenih razlogov je pomemben primer „zdravstvene nujnosti“. Konoplja je rastlina z aktivnimi sestavinami, o kateri trpijo, da trpijo za učinkovito obvladovanje bolečin pri različnih stanjih, običajno nevropatske narave, kjer običajna zdravila proti bolečinam ne delujejo dobro.


Medicinska marihuana je prvič postala zakonita po državnem zakonu s sprejetjem kalifornijskega predloga 215 leta 1996. Od februarja 2020 je medicinska uporaba konoplje zakonita v 33 zveznih državah, okrožju Columbia, Guamu, Portoriku in ameriških Deviških otokih. U

Vendar pa je marihuana kot zvezno zdravilo v skladu z Zakonom o nadzorovanih snoveh po zvezni zakonodaji nezakonita. Uprava za boj proti drogam s seznama I opredeljuje, da "trenutno nima dovoljene medicinske uporabe in ima veliko možnosti za zlorabo." Zanimivo je, da sta kokain in metamfetamin uvrščena med droge iz seznama II, tako da sta eno stopnjo nižje v sistemu DEA. za razvrstitev "sprejemljive medicinske uporabe in možnosti zlorabe ali odvisnosti od drog."

FDA tudi ni odobrila marihuane, delno zato, ker FDA zaradi njene razvrstitve otežuje izvedbo ustreznih preskusov za določitev varnosti in učinkovitosti. V zadnjih štirih desetletjih je bilo večkratnih predlogov za spremembo Razvrstitev marihuane na seznam 1. Čeprav je DEA doslej zavrnila spremembo klasifikacije marihuane, je agencija nekatere znižala FDA odobrila Izdelki CBD (z vsebnostjo THC pod 0,1%) s seznama 1 na seznam 5 v letu 2018.


DEA se je leta 2016 tudi dogovorila, da bo povečala število objektov, ki jih je odobrila DEA, ki gojijo marihuano za raziskovalne namene. Takšen objekt je še vedno samo en (na Univerzi v Mississippiju), vendar je DEA leta 2019 opozorila, da "napreduje v programu za registracijo dodatnih pridelovalcev marihuane za zvezno pooblaščene raziskave in bo sodelovala z drugimi ustreznimi zveznimi agencijami za pospešitev potrebne nadaljnje korake. "

Zaenkrat pa zaradi uvrstitve marihuane med droge s seznama I ("trenutno ni dovoljena medicinska uporaba"), njene nezakonitosti v skladu z zveznimi zakoni in pomanjkanja odobritve FDA načrti zdravstvenega zavarovanja ne zajemajo medicinske marihuane, ne glede na to, ali država meni, da je zakonita, in ne glede na to, ali zdravnik meni, da je to zdravstveno potrebno. Toda nekatere FDA so odobrile sintetični THC je mogoče vključiti na seznam zdravil, ki ga pokriva načrt zdravstvenega zavarovanja.

Preverite s svojim zdravstvenim načrtom

Pomembno je vedeti, da tisto, kar vi ali vaš zdravnik določite kot zdravstveno potrebno, morda ni v skladu s pravili pokritosti vašega zdravstvenega načrta. Preden se lotite kakršnega koli postopka, zlasti tistega, ki je potencialno drag, preglejte priročnik o ugodnostih in se prepričajte, da je zajet. Če niste prepričani, pokličite predstavnika službe za varovanje zdravja.

Pomembno je tudi razumevanje vseh pravil, ki jih ima vaš zdravstveni načrt glede predhodne odobritve. Vaš načrt bo morda zahteval, da vi in ​​vaš zdravnik pridobite odobritev zdravstvenega načrta, preden se izvede nujni postopek - četudi je to medicinsko potrebno in ga načrt zajema - sicer pa načrt lahko zavrne zahtevek.

Razumeti svojo pravico do pritožbe

Zdravstveni načrti imajo pritožbene postopke (ki so po Zakonu o dostopni oskrbi močnejši), ki pacientom in njihovim zdravnikom omogočajo, da se pritožijo, ko je zavrnjena zahteva za odobritev. Čeprav ni zagotovila, da bo pritožba uspešna, ACA zagotavlja vašo pravico. na zunanji pregled, če vaša pritožba po postopku notranjega pregleda vaše zdravstvene zavarovalnice ni uspešna, ob predpostavki, da nimate vnaprejšnjega zdravstvenega načrta.