Vsebina
Kdo je kriv, če pride do napake pri zdravljenju v bolnišnici ali reševalnem vozilu? Zdravstvene agencije, pravni sistem in pacienti tradicionalno skrbijo za negovalca, kadar gre kaj narobe. Predpostavlja se, da je za kakovost oskrbe odgovorna oseba, ki je usposobljena in ima dovoljenje za oskrbo.Zdravstveni delavci se kot skupina običajno strinjajo s to predpostavko. Veliko je krivde za tiste, ki dejansko neposredno skrbijo, ko gre kaj narobe, zlasti s strani svojih vrstnikov in samih sebe.
To ni edinstveno za zdravstveno varstvo. Veliko visokozmogljivih poklicev od svojih izvajalcev pričakuje popolnost. Piloti imajo na primer zelo malo prostora za napake, prav tako vojaki, gasilci, arhitekti, policisti in mnogi drugi.
Kaj je samo kultura?
Kljub pričakovanju popolnosti je dobro znano dejstvo, da je zmota človeška. Vsakdo, ki je kdaj pozabil, kje so bili ključi avtomobila, ali je v vmesnem eseju izpustil odstavek, lahko potrdi, da se napake dogajajo kljub temu, da vemo ali kako vsakdanje je dejanje.
Napake se zgodijo najboljšim med nami, vendar so v nekaterih primerih posledice napake lahko katastrofalne. Za tiste, katerih dejanja imajo tako veliko težo, je treba na način zmanjšati in ublažiti napake. V zdravstvu ta pristop pogosto imenujemo a samo kultura.
Prednosti
Namesto krivde pristop pravične kulture predlaga, da je treba napake obravnavati kot neizogibne. Človeka ni mogoče narediti nezmotljivega. Namesto tega je mogoče prepoznati znane točke napak in načrtovati procese, ki bodo pomagali preprečiti te napake v prihodnosti.
Imenuje se samo kultura v nasprotju s kulturo krivde. Gre za spremembo načina, kako organizacija zaznava napake in nanje ukrepa. Ko organizacija zajame pravično kulturo, je verjetneje, da ima manj neželenih incidentov, skrbniki v tej organizaciji pa bolj verjetno samoprijavijo napake ali skoraj pogrešajo. Poročanje pomaga oblikovalcem politike, da oblikujejo nove sisteme za odpravljanje vzrokov napak, preden se zgodi škodljiv incident.
Samo kultura napake obravnava kot napake v sistemu in ne kot osebne napake. Ideja je, da je mogoče nekatere, če ne večino napak odpraviti z oblikovanjem boljšega sistema. Ta ideja se vsak dan uporablja na številnih področjih.
Na primer, šobe in cevi za bencinske črpalke so bile odtrgane, ker jih vozniki pozabijo vzeti iz odprtine za polnjenje rezervoarja. Za boj proti tej izjemno dragi napaki imajo sodobne šobe odcepno spojko, ki jim omogoča odvzem cevi, ne da bi poškodovali šobo ali črpalko.
Cilji
Pravična kultura je namenjena zmanjšanju škodljivih izidov pacientov z zmanjšanjem napak, a koncept potrebuje boljše ime.
Ker je ta ideja označena zgolj za kulturo, se nagiba k temu, da se le pošteno ali pravično obravnava tiste, ki storijo napake, ne pa da se osredotoča na sistem ali okolje, v katerem je bila napaka storjena. V večini primerov prispevajo dejavniki, ki jih je mogoče prepoznati in včasih odstraniti.
Poglejmo si na primer scenarij, ki bi se lahko zgodil kjer koli v državi. Reševalec pomirja bolnika med napadom. Pacient nenadoma postane nezavesten in se ne odziva. Reševalec bolnika ne more zbuditi in mu mora do konca bolnišnice zagotoviti reševalne sape. Pacient je po naključju dobil večjo koncentracijo zdravil, kot bi morala.
Če med prevozom z reševalnim vozilom pride do napake z zdravili, je osredotočanje na negovalca, ki je napako naredil, mamljivo. Nekateri skrbniki bi lahko začeli gledati na izobrazbo in izkušnje negovalcev, da bi jih primerjali z drugimi negovalci in priporočili izobraževanje ali prekvalifikacijo kot korektivni ukrep. Skrbniki bi lahko ta pristop ocenili kot pravičen in primer pravične kulture, ker proti negovalcu ni disciplinskih ukrepov.
Boljši pristop je, če domnevamo, da je skrbnik tako kompetenten, izkušen in dobro usposobljen kot njegovi vrstniki.Kaj bi v tem primeru povzročilo, da bi kdo v organizaciji naredil isto vrsto napake z zdravili? Če pogledamo sistem namesto posameznika, bi se spraševali, zakaj je v reševalnem vozilu več kot ena koncentracija istega zdravila.
Sistem proti posameznemu fokusu
Namen skrbnikov je zmanjšati verjetnost, da bi se v prihodnosti pojavila podobna napaka pri zdravilih. Ocenjevanje sistema ponuja več možnosti za izboljšave kot vrednotenje posameznika.
V primeru napake v zdravilih, ki je nastala z napačno koncentracijo zdravila, bo standardizacija vseh reševalnih vozil v sistemu, da bo založila le eno koncentracijo tega zdravila, preprečila, da bi kateri koli reševalec v prihodnosti storil isto napako. Nasprotno pa preusposabljanje samo reševalca, ki je naredil napako, samo zmanjša možnost, da bi en skrbnik storil napako.
Eden od načinov, da se osredotočimo na izboljšave sistema, ne pa na to, da bi se lotili posameznikov, je že od samega začetka spremeniti način reševanja težav. Voditelji se lahko vprašajo, kako spodbuditi vedenje, ki si ga želijo, ne da bi jim izdali beležke ali pravilnike, izvajali usposabljanje ali uporabljali disciplino.
V robustni nastavitvi pravične kulture je zasnova sistema osredotočena na zmanjšanje napak, preden se te zgodijo. Ne samo, da bi se morali odzivati na incidente, ko se zgodijo, ampak je še bolj pomembno, da smo proaktivni.
Odgovornost
Morda boste vprašali, kdaj posameznik sploh odgovarja za svoja dejanja. V pravični kulturi posameznik ne odgovarja za napake same po sebi, temveč za vedenjske odločitve.
Razmislite o reševalcu, ki je v našem zgornjem primeru naredil napako z zdravili. Bi ga kdaj pozvali na odgovornost za preveliko odmerjanje? Da in ne.
Najprej bi še vedno obravnavali sistemske težave, ki so povzročile priložnost za napako. Vzdrževanje tega zdravila na enotno standardno koncentracijo še vedno pomaga zmanjšati napake.
Pomembno pa je pogledati dejavnike, ki bi lahko prispevali k napaki reševalca. Je reševalec prišel v službo vinjen? Je na delo prišel utrujen? Je uporabljal zdravila iz drugega vira namesto tistega, kar mu je zagotovljeno v njegovi organizaciji (ga je dobil iz bolnišnice ali drugega nujnega vozila)?
Vsi ti dejavniki bi lahko prispevali k napaki in so vedenjske odločitve, ki bi jih moral sprejeti reševalec. Vede, ali zaužije snovi, ki lahko spremenijo njegovo duševno stanje. Ve, če pred spanjem ni dovolj spal. In ve, ali uporablja zdravila, ki niso prišla iz njegovega reševalnega vozila.
Napačnost izida
Izjemno pomembna opomba o odgovornosti: rezultat ni pomemben. Če bi reševalec pomotoma dal večjo koncentracijo zdravil in bi bolnik umrl, ga ne bi smeli držati višjega standarda, kot bi bil, če bi bolnik živel.
Regulatorji in skrbniki se v dejanskih razmerah zelo težko borijo proti pristranskosti rezultatov. Pri pregledu incidentov je zelo verjetno, da je bolnikovo stanje tisto, kar je sprožilo pregled. V mnogih primerih je že slab rezultat. Zelo enostavno je pasti v past, da ne bi škodili, ne bi storili ničesar.
Če pa je cilj pravične kulture zmanjšati število incidentov, ki lahko vodijo do neugodnih izidov, potem izid katerega koli posameznega dogodka ne bi smel biti pomemben. Poglejmo si na primer še en scenarij, ki se zgodi vsak dan.
Dihalni terapevt, ki je pomagal pri oživljanju na oddelku za nujne primere, je pozabil pritrditi senzor na pacientovo endotrahealno cev in bolnik je prenehal dobivati kisik. Medicinska sestra v sobi opazi ločen senzor in pove dihalnemu terapevtu. Zahvali se medicinski sestri in pritrdi senzor, ki ekipi sporoči, da pacient ne prejema kisika. Težavo odpravijo in o incidentu nikoli ne poročajo.
O tem nihče dvakrat ne pomisli, ker se bolnik izkaže v redu. Če pa napake ne opazimo in bolnik zaide v srčnem zastoju, bo incident povzročil pregled. To je primer pristranskosti glede izida. Napaka je enaka, toda ena različica ni velika težava, druga pa incident, vreden preizkusa.
V zreli pravični kulturi bi o napaki poročali tako ali drugače. Vsi negovalci bi želeli ugotoviti, kako lahko senzor neha. Verjetno bi prijava takšne napake prepoznala druge podobne napake opustitve, ki bi jih lahko odpravili hkrati. Mogoče bi organizacija izvedla postopek kontrolnega seznama, ki bi pomagal ujeti zlahka spregledane napake, kot je ta.
Organizacija, ki se ukvarja s pravično kulturo, dihalnega terapevta ne bi kaznovala za njeno napako, četudi bi to povzročilo smrt bolnika. Vendar bi morali obravnavati prispevajoče vedenjske odločitve. Če bi respiratorna terapevtka na primer prišla na delo utrujena ali vinjena, bi lahko bila odgovorna.