Vsebina
- Kaj je HHT?
- Kdo je prizadet?
- Diagnoza
- Vrste
- Spremljanje in preprečevanje
- Preiskovalni postopki
- Pregled
Možno je tudi, da imate HHT in ne veste, da ga imate, nekaterim pa diagnozo najprej diagnosticirajo, ko se zaradi HHT razvijejo resni zapleti. Skoraj 90% bolnikov s HHT bo imelo ponavljajoče se krvavitve iz nosu, vendar so tudi hujši zapleti razmeroma pogosti. Resni zapleti so deloma odvisni od tega, kje se nahajajo nenormalne krvne žile in vključujejo notranje krvavitve in možgansko kap, vendar je HHT lahko tudi tiho več let.
Kaj je HHT?
HHT je podedovano stanje, ki vpliva na vaše krvne žile na načine, ki lahko povzročijo nepravilnosti, ki segajo od zelo nedolžnih do potencialno smrtno nevarnih, če si ogledate celotno življenjsko dobo. Čeprav so znaki in simptomi lahko prisotni zgodaj, se pogosto zgodi, da se resnejši zapleti razvijejo šele po 30. letu starosti.
Obstajata dve glavni vrsti motenj krvnih žil, ki lahko prizadeneta ljudi s HHT:
- Telangiektazije
- Arteriovenskimalformacije ali AVM-ji.
Telangiektazija
Izraz telangiektazija se nanaša na skupino majhnih krvnih žil (kapilar in majhnih venul), ki so se nenormalno razširile. Čeprav se lahko tvorijo v vseh različnih delih telesa, so teleangiektazije najlažje videti in najpogosteje se pojavljajo blizu površine kože, pogosto na obrazu ali stegnih, včasih tudi kot "pajkove žile" ali "zlomljene žile."
Prav tako jih lahko opazimo na vlažnih sluznicah ali oblogah, na primer v ustih na licih, dlesnih in ustnicah. So rdeče ali vijoličaste odtenke in so videti kot navijane, žilaste niti ali pajkove mreže.
Vpliv in obvladovanje telangiektazije
Telangiektazija kože in sluznice (vlažna sluznica ust in ustnic) je pogosta pri bolnikih s HHT. Telangiektazije se običajno pojavijo, ko je oseba mlada in s starostjo napredujejo. Na teh mestih se lahko pojavi krvavitev, ki pa je običajno blaga in jo je enostavno nadzorovati. Po potrebi se včasih uporablja terapija z lasersko ablacijo.
Nosne telangiektazije - v sluznici nosnih dihalnih poti - so razlog, da so krvavitve iz nosu tako pogoste pri ljudeh s HHT. Približno 90% ljudi s HHT ima ponavljajoče se krvavitve iz nosu. Krvavitve iz nosu so lahko blage ali hujše in ponavljajoče se, če vodijo do anemije, če je ni mogoče nadzorovati. Večina ljudi, ki imajo HHT, razvije krvavitev iz nosu pred 20. letom starosti, vendar se lahko starost pojava precej razlikuje, prav tako pa tudi resnost stanja.
V prebavilih najdemo teleangiektazije pri približno 15 do 30% ljudi s HHT. Lahko so vir notranjih krvavitev, vendar se to redko zgodi pred 30. letom. Zdravljenje je odvisno od resnosti krvavitve in posameznega bolnika. Dodatek železa in transfuzija po potrebi so lahko del načrta; Za zmanjšanje resnosti krvavitve in potrebe po transfuzijah se lahko uporabljata terapija z estrogen-progesteronom in laserska terapija.
Arteriovenske malformacije (AVM)
Arteriovenske malformacije ali AVM predstavljajo drugo vrsto malformacij krvnih žil, ki se pogosto pojavijo v centralnem živčnem sistemu, pljučih ali jetrih. Lahko so prisotni ob rojstvu in / ali se sčasoma razvijejo.
AVM se štejejo za malformacije, ker kršijo urejeno zaporedje, po katerem krvne žile običajno dostavljajo kisik v tkiva in prenašajo ogljikov dioksid nazaj v pljuča, ki jih je treba izdihniti: kisikova kri običajno gre iz pljuč in srca iz aorte v največja od arterij, do manjših arterij do arteriol in še manjše arteriole sčasoma do najmanjših manjših kapilar; nato razoksigenirana kri teče v drobne venule do majhnih ven do večjih ven in sčasoma do velikih ven, kot je zgornja votla vena, in nazaj v srce itd.
Nasprotno pa, ko se AVM razvije, v določenem delu telesa pride do nenormalnega "zapletanja" krvnih žil, ki arterije povezujejo z žilami, kar lahko moti normalen pretok krvi in kroženje kisika. Skoraj kot da bi se meddržavna avtocesta nenadoma izpraznila na parkirišče, nato pa se avtomobili nekaj časa vrtinčijo naokoli, preden se vrnejo na meddržavno železnico, morda da bi se odpravili v napačno smer.
Vpliv in upravljanje AVM
Pri ljudeh s HHT se AVM lahko pojavijo v pljučih, možganih in centralnem živčnem sistemu ter v obtoku jeter. AVM lahko počijo in povzročijo nenormalne krvavitve, kar povzroči možgansko kap, notranjo krvavitev in / ali hudo anemijo (premalo zdravih rdečih krvnih celic, kar povzroči utrujenost, šibkost in druge simptome).
Ko AVM nastanejo v pljučih pri ljudeh s HHT, bolezen morda ne bo deležna zdravniške pomoči, dokler oseba ne bo stara 30 let ali več. Oseba ima lahko AVM v pljučih in tega ne ve, ker nima nobenih simptomov. Druga možnost je, da se pri ljudeh s pljučnimi AVM nenadoma razvije močna krvavitev in izkašlja kri. Pljučni AVM lahko povzročijo tudi tišjo škodo, pri čemer je dovajanje kisika v telo podrejeno in oseba se počuti, kot da ne more dobiti dovolj zraka, ko zvečer leži v postelji (ta simptom je pogosteje posledica ne-HHT bolezni, kot je srčno popuščanje). Nekaj, kar imenujemo paradoksalni emboliji ali krvni strdki, ki izvirajo iz pljuč, a potujejo v možgane, lahko povzroči kap pri osebi s HHT, ki ima AVM v pljučih.
AVM v pljučih je mogoče zdraviti z nečim, kar se imenuje embolizacija, pri čemer se v nenormalnih krvnih žilah namerno ustvari blokada ali kirurško ali pa obstaja kombinacija obeh tehnik.
Bolniki z pljučnimi AVM bi morali redno preiskovati CT prsih, da bi zaznali rast ali ponovno oblikovali znana področja malformacij in odkrili nove AVM. Preden zanosite, je priporočljiv tudi pregled pljučnih AVM, ker lahko spremembe materine fiziologije, ki so običajen del nosečnosti, vplivajo na AVM.
Kar 70% ljudi s HHT razvije AVM v jetrih. Ti AVM-ji so pogosto tihi in jih opazimo le naključno, ko je skeniranje izvedeno iz kakšnega drugega razloga. AVM v jetrih so v nekaterih primerih lahko tudi resni, vendar lahko povzročijo težave s krvnim obtokom in težave s srcem, zelo redko pa tudi odpoved jeter, ki zahteva presaditev.
AVM pri ljudeh s HHT povzročajo težave v možganih in živčnem sistemu le v približno 10-15% primerov in te težave se običajno pojavljajo pri starejših. Vendar spet obstaja nevarnost resnosti, pri kateri lahko AVM v možganih in hrbtenici povzročijo uničujoče krvavitve, če počijo.
Kdo je prizadet?
HHT je genetska motnja, ki se s staršev prenaša na otroke na prevladujoč način, zato jo lahko kdo podeduje, vendar je razmeroma redka. Pogostnost je pri moških in ženskah podobna.
Na splošno se ocenjuje, da se pojavlja pri približno 1 od 8000 ljudi, toda glede na vašo narodnost in genetsko sestavo so lahko vaše stopnje veliko višje ali veliko nižje. Na primer, objavljene stopnje razširjenosti za posameznike afro-karibskih prednikov na Nizozemskih Antilih (otoki Aruba, Bonaire in Curaçao) imajo nekatere višje stopnje, pri čemer ocenjujejo na 1 od 1331 ljudi, medtem ko v najsevernejših predelih Anglije stopnje so ocenjene na 1 od 39.216.
Diagnoza
Diagnostična merila Curaçao, poimenovana po karibskem otoku, se nanašajo na shemo, s katero je mogoče določiti verjetnost HHT. Po kriterijih je diagnoza HHT dokončno če so prisotna 3 od naslednjih meril, možen ali sumljiv če sta prisotna 2 in malo verjetno če je prisotnih manj kot 2:
- Spontane, ponavljajoče se krvavitve iz nosu
- Telangiektazije: večkratni pajkasti žilni obliži na značilnih mestih - ustnicah, v ustih, na prstih in na nosu
- Notranje telangiektazije in malformacije: prebavne teleangiektazije (z ali brez krvavitve) in arteriovenske malformacije (pljuča, jetra, možgani in hrbtenjača)
- Družinska anamneza: sorodnik prve stopnje z dedno hemoragično telangiektazijo
Vrste
Po pregledu Kroona in sodelavcev na to temo iz leta 2018 je znanih 5 genetskih tipov HHT in en kombinirani sindrom mladoletniške polipoze in HHT.
Tradicionalno sta opisani dve glavni vrsti: tip I je povezan z mutacijami v genu, imenovanem endoglingen. Ta vrsta HHT ima tudi visoke stopnje AVM v pljučih ali pljučnih AVM. Tip 2 je povezan z mutacijami v genu, imenovanem gen kinaze-1, podoben aktivin receptorju (ACVRL1). Ta vrsta ima nižjo stopnjo pljučnih in možganskih AVM kot HHT1, vendar višjo stopnjo AVM v jetrih.
Mutacije v genu endoglina na kromosomu 9 (HHT tip 1) in v genu ACVRL1 na kromosomu 12 (HHT tip 2) so povezane s HHT. Verjamejo, da so ti geni pomembni pri razvoju in popravljanju krvnih žil v telesu. Ni pa tako preprosto kot 2 gena, saj vsi primeri HHT ne izhajajo iz istih mutacij. Večina družin s HHT ima edinstveno mutacijo. V skladu s študijo Prigode in sodelavcev, ki je zdaj že z datumom, so poročali o 168 različnih mutacijah gena za endoglin in 138 različnih mutacijah ACVRL1.
Poleg endoglina in ACVRL1 je s HHT povezanih še nekaj drugih genov. Mutacije v genu SMAD4 / MADH4 so povezane s kombiniranim sindromom nečesa, kar imenujemo juvenilna polipoza in HHT. Sindrom juvenilne polipoze ali JPS je dedno stanje, ugotovljeno s prisotnostjo nerakavih izrastkov ali polipov v prebavilih, najpogosteje v debelem črevesu. Izrastki se lahko pojavijo tudi v želodcu, tankem črevesu in danki. V nekaterih primerih imajo ljudje tako HHT kot sindrom polipoze in zdi se, da je to povezano z mutacijami genov SMAD4 / MADH4.
Spremljanje in preprečevanje
Poleg zdravljenja teleangiektazij in AVM, kot je potrebno, je pomembno, da ljudi s HHT spremljamo, nekateri bolj natančno kot drugi. Doktor Grand’Maison je leta 2009 zaključil temeljit pregled HHT in predlagal splošni okvir za spremljanje:
Vsako leto bi morali preverjati nove teleangiektazije, krvavitve iz nosu, krvavitve iz prebavil, simptome v prsih, kot so zasoplost ali izkašljevanje krvi, in nevrološke simptome. Vsako leto je treba opraviti tudi preverjanje krvi v blatu, prav tako pa tudi popolno krvno sliko za odkrivanje anemije.
Priporočljivo je, da se vsakih nekaj let v otroštvu opravi pulzna oksimetrija za odkrivanje pljučnih AVM, ki ji sledi slikanje, če je raven kisika v krvi nizka. Pri starosti 10 let je priporočljivo opraviti kardiovaskularni sistem, da preverite, ali obstajajo resni AVM, ki bi lahko vplivali na sposobnost srca in pljuč, da opravljajo svoja dela.
Pri tistih z uveljavljenimi AVM v pljučih se priporočeni nadzor izvaja še pogosteje. Preiskava jeter za AVM ni tako pomembna, vendar jo je mogoče opraviti, medtem ko je možganska magnetna resonanca za izključitev resnih AVM priporočljiva vsaj enkrat po postavitvi diagnoze HHT.
Preiskovalni postopki
Bevacizumab je bil uporabljen kot terapija proti raku, ker gre za terapijo tumorja ali antiangiogeno terapijo; preprečuje rast novih krvnih žil, to pa vključuje običajne krvne žile in krvne žile, ki hranijo tumorje.
V nedavni študiji Steinegerja in sodelavcev je bilo vključenih 33 bolnikov s HHT, ki so raziskovali učinke bevacizumaba na ljudi z nosno telangiektazijo. Vsak bolnik je imel v povprečju približno 6 intranazalnih injekcij bevacizumaba (razpon 1-16), v tej študiji pa so jih v povprečju spremljali približno 3 leta. Štirje bolniki po zdravljenju niso pokazali izboljšanja. Enajst bolnikov je pokazalo začetno izboljšanje (nižji rezultat simptomov in manjša potreba po transfuziji krvi), vendar so zdravljenje prekinili pred koncem študije, ker je učinek kljub večkratnim injekcijam postopoma postajal krajši. Dvanajst bolnikov se je ob koncu študije še naprej pozitivno odzivalo na zdravljenje.
Lokalnih škodljivih učinkov niso opazili, vendar je en bolnik v obdobju zdravljenja razvil osteonekrozo (bolezen kosti, ki lahko omeji telesno aktivnost) na obeh kolenih. Avtorji so zaključili, da je intranazalno injiciranje bevacizumaba učinkovito zdravljenje večine zmernih in hudih stopenj krvavitve iz nosu, povezanih s HHT. Trajanje učinka zdravljenja se je sicer razlikovalo od bolnika do bolnika in razvoj odpornosti na zdravljenje se je zdel precej pogost.
Pregled
Presejanje bolezni se razvija. Pred kratkim so Kroon in sodelavci predlagali sistematično presejanje bolnikov s sumom na HHT. Za potrditev diagnoze in za preprečevanje zapletov, povezanih s HHT, priporočajo tako klinični kot genetski pregled bolnikov, pri katerih obstaja sum HHT.