Vsebina
- Smernice CDC za predpisovanje opioidov za kronično bolečino
- Določanje, kdaj začeti ali nadaljevati z opioidi za kronično bolečino
- Izbira opioidov, odmerjanje, trajanje, nadaljnje ukrepanje in ukinitev
- Ocenjevanje tveganja in odpravljanje škode zaradi uporabe opioidov
- Kaj smernice pomenijo za bolnike z artritisom
Naslovi so bili dovolj, da so marsikoga pacienta s kronično bolečino zaskrbeli, zlasti tiste, ki so prišli do zaključka, da bo zdravila, od katerih so odvisni za lajšanje bolečin in kakovost življenja, težko ali celo nemogoče dobiti. Spodaj smo povzeli priporočila in zaprosili za komentar tudi revmatologa Scotta J. Zashina, da bi bolnikom z artritisom pomagali razumeti, kako lahko smernice vplivajo nanje.
Smernice CDC za predpisovanje opioidov za kronično bolečino
Na kratko, CDC je izjavil, da bi morali bolniki z bolečino dobiti zdravljenje, ki zagotavlja največje koristi glede na tveganja. Pri bolnikih z dolgotrajno kronično bolečino je CDC dejal: "Čeprav opioidi lahko zmanjšajo bolečino med kratkotrajno uporabo, je pregled kliničnih dokazov odkril premalo dokazov, da bi ugotovili, ali lajšanje bolečin traja in ali se funkcija ali kakovost življenja z dolgotrajnimi opioidi izboljšuje Medtem ko so koristi za lajšanje bolečin, delovanje in kakovost življenja pri dolgotrajni uporabi opioidov za kronično bolečino negotove, so tveganja, povezana z dolgotrajno uporabo opioidov, jasnejša in pomembnejša. " Zdaj pa poglobimo.
CDC je razdelil 12 priporočil na tri področja za obravnavo.
Določanje, kdaj začeti ali nadaljevati z opioidi za kronično bolečino
1. Za kronične bolečine sta prednostni nefarmakološko in neopioidno farmakološko zdravljenje. Zdravniki bi morali razmisliti o opioidni terapiji le, če pričakujejo, da bodo pričakovane koristi tako za bolečino kot za funkcijo odtehtale tveganje za bolnika. Če se uporabljajo opioidi, jih je treba po potrebi kombinirati z nefarmakološkim in neopioidnim farmakološkim zdravljenjem.
2. Pred začetkom zdravljenja z opioidi za kronično bolečino morajo zdravniki z vsemi bolniki določiti cilje zdravljenja, vključno z realnimi cilji glede bolečine in delovanja, ter razmisliti, kako se bo opioidno zdravljenje prekinilo, če koristi ne bodo večje od tveganj. Zdravljenje z opioidi je treba nadaljevati le, če se klinično pomembno izboljša bolečina in delovanje, ki odtehta tveganje za varnost bolnika.
3. Pred začetkom in občasno med zdravljenjem z opioidi se morajo zdravniki z bolniki pogovoriti o znanih tveganjih in realnih koristih opioidnega zdravljenja ter o odgovornostih bolnikov in zdravnikov pri vodenju terapije.
Izbira opioidov, odmerjanje, trajanje, nadaljnje ukrepanje in ukinitev
4. Ko začnejo z opioidnim zdravljenjem kronične bolečine, morajo zdravniki predpisovati opioide s takojšnjim sproščanjem in ne opioide s podaljšanim sproščanjem / dolgotrajnim delovanjem (ER / LA).
5. Ko se opioidi začnejo, morajo zdravniki predpisati najnižji učinkovit odmerek. Zdravniki morajo biti previdni pri predpisovanju opioidov v katerem koli odmerku, skrbno morajo ponovno oceniti dokaze o posameznih koristih in tveganjih, ko razmišljajo o povečanju odmerka na ≥50 morfijinskih miligramov ekvivalenta (MME) / dan, in se izogibati povečanju odmerka na ≥90 MME / dan- ali natančno utemeljite odločitev za titriranje odmerka na ≥90 MME / dan.
6.Dolgotrajna uporaba opioidov se pogosto začne z zdravljenjem akutne bolečine. Kadar se opioidi uporabljajo za akutno bolečino, morajo zdravniki predpisati najnižji učinkoviti odmerek opioidov s takojšnjim sproščanjem in ne smejo predpisati večje količine, kot je potrebno za pričakovano trajanje bolečine, ki je dovolj močna, da zahteva opioide. Običajno zadostujejo trije dnevi ali manj, redkeje pa bodo potrebni več kot 7 dni.
7. Zdravniki morajo oceniti koristi in škodo (poškodbe, poškodbe ali neželene dogodke) pri bolnikih v 1 do 4 tednih po začetku opioidnega zdravljenja kronične bolečine ali pred povečanjem odmerka. Zdravniki bi morali oceniti koristi in škodo nadaljevanja zdravljenja z bolniki vsake 3 mesece, če ne pogosteje. Če koristi ne odtehtajo škode nadaljnjega zdravljenja z opioidi, se morajo zdravniki osredotočiti na druge oblike zdravljenja in z bolniki sodelovati pri zmanjševanju opioidov na nižji odmerek ali zmanjševanju in ukinitvi opioidov.
Ocenjevanje tveganja in odpravljanje škode zaradi uporabe opioidov
8. Pred začetkom in občasno med nadaljevanjem zdravljenja z opioidi morajo zdravniki oceniti dejavnike tveganja za škodo, povezano z opioidi. V načrt zdravljenja bi morali zdravniki vključiti strategije za ublažitev tveganja, vključno z razmislekom o ponujanju naloksona, kadar dejavniki, ki povečujejo tveganje za preveliko odmerjanje opioidov, kot so anamneza prevelikega odmerjanja, zgodovina motenj uporabe snovi, višji odmerki opioidov (≥ 50 MME / dan), ali sočasno z uporabo benzodiazepina.
9. Zdravniki bi morali pregledati bolnikovo zgodovino predpisov za nadzorovane snovi s pomočjo podatkov državnega programa za spremljanje zdravil na recept (PDMP), da bi ugotovili, ali bolnik prejema odmerke opioidov ali nevarne kombinacije, zaradi katerih obstaja veliko tveganje za preveliko odmerjanje. Zdravniki bi morali podatke o PDMP pregledati ob začetku opioidnega zdravljenja kronične bolečine in občasno med opioidnim zdravljenjem kroničnih bolečin, od vsakega recepta do vsakih 3 mesecev.
10. Pri predpisovanju opioidov za kronično bolečino bi morali zdravniki pred začetkom zdravljenja z opioidi uporabiti testiranje urina in vsaj enkrat letno razmisliti o testiranju zdravil v urinu, da bi lahko ocenili predpisana zdravila ter druga nadzorovana zdravila na recept in prepovedana zdravila.
11. Zdravniki naj se izogibajo sočasnemu predpisovanju opioidnih zdravil proti bolečinam in benzodiazepinov, kadar je le mogoče.
12. Zdravniki bi morali bolnikom z motnjami uporabe opioidov ponuditi ali organizirati zdravljenje na podlagi dokazov (običajno zdravljenje z buprenorfinom ali metadonom z zdravili z buprenorfinom ali metadonom).
Kaj smernice pomenijo za bolnike z artritisom
Zdi se, da se smernice CDC za predpisovanje opioidov osredotočajo na to, kdaj začeti zdravljenje z opioidi pri novem bolniku s simptomi bolečine. Ali priporoča preizkušanje neopioidnih zdravil pred jemanjem opioidov?
Smernice priporočajo, da se pred predpisovanjem opioidov za kronično bolečino preizkusi neopioidno zdravljenje. Neopioidna zdravila za bolečino vključujejo, vendar niso omejena na, kognitivno vedenjsko terapijo, zdravljenje sočasnih bolezni (kot sta depresija in apneja med spanjem) in alternativna zdravljenja, ki pomagajo pri bolečinah, vključno z acetaminofenom, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, tricikličnimi antidepresivi, SNRI (kot je [ Cymbalta] duloksetin) in antikonvulzivi (kot je [Neurontin] gabapentin). Opioidi so primerni za bolnike z artritisom, kadar je potrebna kontrola bolečine, standardna terapija za določeno vrsto artritisa ali alternativno zdravljenje bolečine pa ni v pomoč ali je kontraindicirana.
Smernice poudarjajo tehtanje koristi in tveganj zdravljenja z opioidi. Ali to kaže, da je potrebna individualna ocena pacientov glede koristi in tveganj?
Začetek in nadaljevanje zdravljenja bolnikove bolečine z opioidi zahtevata individualno oceno in ponovno oceno njihove potrebe po mamilih in količini predpisanih zdravil za bolečino. Ocene morajo pregledati koristi zdravljenja z opioidi in možne neželene učinke terapije. Smernice ne omejujejo količine opioidov, ki jih lahko predpiše zdravnik, vendar podajajo naslednja priporočila glede zdravljenja kronične bolečine, ki bi veljala za bolnike z artritisom s kronično bolečino. Pri kroničnih bolečinah:
- Uporabite najnižji učinkoviti odmerek.
- Previdno ocenite, ali koristi odtehtajo tveganja, zlasti če je odmerek enak ali večji od 50 MME (ekvivalenti morfina v mg) na dan (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] na dan).
- Izogibajte se povečanju odmerka na 90 MME / dan ali več.
Prav tako morajo bolniki razumeti, da jih bodo morali zdravniki v enem mesecu ali prej, če začnejo uporabljati opioide za kronično bolečino, in vsaj vsake 3 mesece pri vseh bolnikih, ki jemljejo opioide.
Pred zdravljenjem in ob nadaljnjih obiskih se lahko odredijo urinski testi za preverjanje drugih nadzorovanih snovi, saj lahko kombinacija narkotikov z drugimi nadzorovanimi snovmi (npr. Benzodiazepini) poveča tveganje za zaplete, vključno, vendar ne omejeno na težave z dihanjem, ki lahko ogrožajo življenje.
Beseda iz zelo dobrega
CDC je izjavil, da smernice vsebujejo priporočila, ki temeljijo na najboljših razpoložljivih dokazih, ki so bili interpretirani in utemeljeni s strokovnim mnenjem. Klinični znanstveni dokazi za priporočila pa so slabe kakovosti. Za nadaljnji razvoj smernic je potrebnih več raziskav, da se zapolnijo kritične vrzeli dokazov.
Po mnenju CDC "pregledi dokazov, ki so osnova te smernice, jasno kažejo, da se je še veliko treba naučiti o učinkovitosti, varnosti in ekonomski učinkovitosti dolgoročne opioidne terapije. Kot je poudarila strokovna komisija v nedavnem delavnica, ki jo je sponzoriral Nacionalni inštitut za zdravje o vlogi zdravil proti opioidnim bolečinam pri zdravljenju kronične bolečine, "dokazi ne zadoščajo za vsako klinično odločitev, ki jo mora ponudnik sprejeti o uporabi opioidov za kronično bolečino."
Ko bodo na voljo novi dokazi, CDC načrtuje ponovno obisk smernice, da ugotovi, kdaj so vrzeli dokazov dovolj zapolnjene, da upravičujejo posodobitev smernice. Dokler te raziskave ne bodo izvedene, morajo smernice klinične prakse temeljiti na najboljših razpoložljivih dokazih in strokovnih mnenjih.
Ta posebna smernica je namenjena "izboljšanju komunikacije med zdravniki in bolniki o tveganjih in koristih opioidnega zdravljenja kronične bolečine, izboljšanju varnosti in učinkovitosti zdravljenja bolečin ter zmanjšanju tveganj, povezanih z dolgotrajnim zdravljenjem z opioidi, vključno z motnjo uporabe opioidov , preveliko odmerjanje in smrt ", navaja CDC. CDC je tudi izjavil, da je "zavezan k ocenjevanju smernic za ugotavljanje vpliva priporočil na kliničnega (tj. Zdravnika) in izida bolnikov, tako predvidenih kot nenamernih, ter revidiranju priporočil v prihodnjih posodobitvah, ko bo to upravičeno".
Končni rezultat: predstavljene so bile smernice za izboljšanje varne uporabe opioidnega zdravljenja in za ugotavljanje primerov nepravilne uporabe. Vsesplošno prizadevanje za odpravo terapije z opioidi pri ustrezni populaciji bolnikov ni.
Če jemljete opioide za kronično bolečino, se s svojim zdravnikom začnite pogovor o koristih in tveganjih v vašem primeru. Tudi če ste v preteklosti že imeli to razpravo, ponovite to in redno. Bolečina ni statična entiteta - poslabša se in se lahko izboljša. Za komunikacijo o opioidih in bolečini je odgovoren tako zdravnik kot bolnik.