Vsebina
- Kako deluje digoksin?
- Strupenost za digoksin
- Digoksin pri zdravljenju srčne odpovedi
- Digoksin pri zdravljenju atrijske fibrilacije
V zadnjih desetletjih pa se strokovnjaki močno sprašujejo, ali je treba digoksin še vedno uporabljati za zdravljenje bolezni srca. Obstajata dva splošna razloga za nedavno skepticizem glede digoksina. Najprej je bilo razvitih več novejših zdravil, katerih učinkovitost je bila dokazana v kliničnih preskušanjih, medtem ko je bilo randomiziranih preskušanj, ki dokazujejo koristi digoksina, razmeroma malo. Dejanske klinične koristi digoksina so bile torej vprašljive.
Drugič, strupenosti digitalisa se je težko izogniti in je lahko precej nevarna. V večini primerov se lahko namesto digoksina uporabijo druga zdravila z manjšim potencialom toksičnosti.
Kljub tem težavam je digoksin še vedno koristen pri nekaterih ljudeh s srčnim popuščanjem ali atrijsko fibrilacijo.
Kako deluje digoksin?
Digoksin ima dva glavna učinka na srce.
Najprej zavira določene črpalke v membranah srčnih celic in zmanjša gibanje natrija iz notranjosti celic v zunanjost celic. Ta učinek vpliva na izboljšanje sile krčenja srčne mišice. Tako lahko oslabljena srčna mišica nekoliko učinkoviteje črpa pri dajanju digoksina.
Drugič, digoksin vpliva na avtonomni tonus, zmanjšuje simpatični ("boj ali beg") in povečuje parasimpatični (vagalni) ton. Te spremembe v avtonomnem tonu zmanjšajo prevajanje srčnih električnih impulzov skozi AV vozlišče in zato pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo ponavadi upočasnijo srčni utrip.
Če povzamemo, digoksin lahko izboljša krčenje srčne mišice pri ljudeh s srčnim popuščanjem in lahko upočasni srčni utrip pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo.
Strupenost za digoksin
Toksični učinki digoksina so povezani s koncentracijo zdravila v krvi. Na žalost se terapevtske ravni digoksina ne razlikujejo toliko kot toksične ravni krvi, zato je razlika med jemanjem "dovolj" digoksina in preveč digoksina pogosto zelo majhna. To "ozko terapevtsko okno" marsikomu razmeroma oteži varno uporabo digoksina.
Toksičnost digoksina je verjetnejša pri ljudeh, ki imajo težave z ledvicami ali nizko raven kalija, kar je relativno pogosto pri ljudeh s srčnim popuščanjem in zdravljenih z diuretiki.
Toksični učinki digoksina vključujejo življenjsko nevarne srčne aritmije, zlasti ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo, hudo bradikardijo (počasen srčni utrip), srčni blok, izgubo apetita, slabost ali bruhanje in nevrološke težave, vključno z zmedenostjo in motnjami vida. Predvsem vsaj 30 odstotkov ljudi s toksičnimi koncentracijami digoksina nima simptomov. To pomeni, da se lahko pri teh ljudeh brez opozorila pojavijo življenjsko nevarne srčne aritmije.
Ko oseba jemlje digoksin, se koncentracija v krvi običajno meri periodično, da bi poskušala ostati v ozkem terapevtskem oknu.
Digoksin pri zdravljenju srčne odpovedi
Pred 30 leti je bil digoksin (skupaj z diuretiki) glavni nosilec zdravljenja pri ljudeh s srčnim popuščanjem zaradi razširjene kardiomiopatije, to je srčnega popuščanja, ki ga povzroča oslabelost srčne mišice, za katero je značilen manjši iztisni delež.
Toda od takrat je bilo razvitih več novih načinov zdravljenja srčnega popuščanja, katerih učinkovitost je bila jasno dokazana v številnih randomiziranih kliničnih preskušanjih. Zdravila, ki dokazano izboljšujejo simptome in povečujejo preživetje, vključujejo zaviralce beta, zaviralce ACE, zdravila ARB in (nazadnje) kombinacijo zdravila ARB in zaviralca neprilisina, ki se trži kot Entresto.
Poleg tega je veliko ljudi s kongestivnim srčnim popuščanjem kandidatov za srčno resinhronizacijsko terapijo, zdravljenje, ki lahko tudi znatno zmanjša simptome in izboljša preživetje.
Klinična preskušanja so pokazala, da pri ljudeh s srčnim popuščanjem zaradi razširjene kardiomiopatije digoksin izboljša simptome srčnega popuščanja in zmanjša potrebo po hospitalizaciji. Vendar v nasprotju z drugimi terapijami, ki se zdaj pogosto uporabljajo pri srčnem popuščanju, digoksin ne kaže na izboljšanje preživetja.
Večina strokovnjakov zdaj priporoča uporabo digoksina pri ljudeh s srčnim popuščanjem le kot drugo ali tretjo linijo zdravljenja, če sploh. To pomeni, da je digoksin na splošno priporočljiv le, če ima oseba s srčnim popuščanjem kljub optimalni terapiji, ki vključuje zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, zaviralec ACE ali zdravilo ARB, diuretike in / ali zdravilo Entresto.
Digoksin ne prinaša nobenih koristi pri zdravljenju ljudi s srčnim popuščanjem z ohranjenim iztisnim deležem - torej ljudi z diastoličnim srčnim popuščanjem. Digoksin tudi ni koristen za stabilizacijo ljudi z akutnim srčnim popuščanjem. Njegova uporaba mora biti omejena na zdravljenje tistih s kroničnimi simptomi razširjene srčne odpovedi kardiomiopatije.
Digoksin pri zdravljenju atrijske fibrilacije
Kot smo že omenili, digoksin upočasni prevajanje električnih impulzov skozi AV vozlišče in posledično lahko upočasni srčni utrip pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo. Ker je hiter srčni utrip glavni vzrok simptomov pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo, je digoksin lahko koristen pri lajšanju simptomov.
Vendar je digoksin ponavadi bistveno manj učinkovit pri lajšanju simptomov kot druga dva razreda zdravil, ki se zdaj pogosto uporabljajo za upočasnitev srčnega utripa pri atrijski fibrilaciji, in sicer zaviralci beta in zaviralci kalcijevih kanalov. Ti dve skupini zdravil povzročata upočasnitev srčnega utripa tako v mirovanju kot med vadbo, medtem ko digoksin upočasni srčni utrip samo v mirovanju. Ker se veliko ljudi z atrijsko fibrilacijo pritožuje večinoma zaradi slabe tolerance za vadbo, ki jo povzroča hitro povečanje srčnega utripa s celo blago vadbo, digoksin malo olajša njihove simptome.
Poleg tega obstajajo dokazi, da je uporaba digoksina za nadzor stopnje pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo povezana s povečanjem smrtnosti. Klinično preskušanje iz leta 2017 zlasti kaže, da je to povečanje smrtnosti neposredno sorazmerno z ravnmi digoksina v krvi - to pomeni, da višja kot je koncentracija v krvi, večje je tveganje. Čeprav vzrok očitno povečanega tveganja za smrt zaradi digoksina ni gotov, je verjetno, da je to posledica večjega tveganja za nenadno smrt zaradi srčnih aritmij.
Večina strokovnjakov zdaj vsaj nekoliko neradi priporoča uporabo digoksina za nadzor srčnega utripa pri ljudeh z atrijsko fibrilacijo. Vendar je lahko digoksin še vedno smiselna možnost, če ima oseba z atrijsko fibrilacijo vztrajne in pomembne simptome v mirovanju, ki jih kombinacija zaviralcev beta in zaviralcev kalcijevih kanalov ne olajša.
Beseda iz zelo dobrega
Nedolgo nazaj je bil digoksin nosilna terapija tako za srčno popuščanje kot za atrijsko fibrilacijo. Vendar pa so v zadnjih desetletjih razvili novejša zdravila, ki so učinkovitejša in varnejša za uporabo. Večina strokovnjakov zdaj priporoča uporabo digoksina samo pri posameznikih, pri katerih bo to zdravilo verjetno imelo določeno in znatno korist. In kadar se uporablja, ga je treba uporabljati previdno.