Vsebina
- Zakaj je oskrba zunaj omrežja finančno tvegana
- Vprašanja glede kakovosti oskrbe zunaj omrežja
- Kako obvladovati povečana tveganja, povezana z oskrbo zunaj omrežja
Preden izstopite iz omrežja, natančno razumejte tveganja in kaj lahko storite za njihovo obvladovanje.
Zakaj je oskrba zunaj omrežja finančno tvegana
Izgubite popust za zdravstveni načrt.
Ko vaša zdravstvena zavarovalnica sprejme zdravnika, kliniko, bolnišnico ali drugo vrsto ponudnika v svojo ponudniško mrežo, se dogovori o znižanih cenah za storitve tega ponudnika. Ko izklopite omrežje, vas popust iz zdravstvenega načrta ne varuje. Edini dogovorjeni popust, ki ga boste prejeli, je popust, za katerega se dogovorite sami. Ker v osebju nimate močnih pogajalcev, ki bi poskrbeli, da boste dobro sklenili pogodbo, imate večje tveganje, da boste za svojo oskrbo preveč plačali.
Vaš delež stroškov je večji
Vaš delež stroškov je franšiza, doplačilo ali sozavarovanje, ki ga morate plačati za katero koli storitev. Ko izstopite iz omrežja, je vaš delež stroškov višji. Koliko višja bo, bo odvisno od vrste zdravstvenega zavarovanja.
Če je vaš zdravstveni načrt HMO ali EPO, morda sploh ne zajema oskrbe zunaj omrežja. To pomeni, da boste odgovorni za plačilo 100% stroškov oskrbe zunaj omrežja. [In ne pozabite, da to pomeni 100% zneska, ki ga plača ponudnik. Ko ostanete v omrežju in morate plačati 100% stroškov, preden na primer izpolnite svojo odbitno franšizo, na primer plačate 100% stopnje, dogovorjene za omrežje, kar je manj od zneska, ki ga zaračuna ponudnik. Vendar ni nobene stopnje, dogovorjene za omrežje s ponudnikom, ki ni v mreži vašega zdravstvenega načrta.]
Če je vaš zdravstveni načrt PPO ali POS načrt, lahko plača del stroškov oskrbe zunaj omrežja. Vendar pa ne bo plačal tako velikega odstotka računa, kot bi ga plačal, če bi ostali v omrežju. Na primer, morda imate 20-odstotno sozavarovanje za oskrbo v omrežju in 50-odstotno sozavarovanje za oskrbo zunaj omrežja.
To lahko vpliva tudi na vašo odbitno franšizo. Če vaš zdravstveni načrt prispeva k stroškom oskrbe zunaj omrežja, boste morda odkrili, da imate eno odbitno franšizo za oskrbo v omrežju in drugo, višjo, odbitno za nego izven mreže.
Lahko se obračunate
Ko uporabljate ponudnika storitev v omrežju za zajete storitve zdravstvenega načrta, se je strinjal, da vam ne bo zaračunaval ničesar drugega kot odbitka, doplačila in sozavarovanja, za katera se je dogovoril vaš zdravstveni načrt. Glede na to, ali ste izpolnili obveznosti glede delitve stroškov, lahko vaš zdravstveni načrt plača dodatne zneske poleg dolga, vendar se je ponudnik vnaprej dogovoril, da bo dogovorjeno stopnjo zdravstvenega načrta sprejel kot plačilo v celoti.
Ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja, vam lahko ne samo zaračuna vse, kar želi, temveč vam lahko zaračuna vse, kar vam ostane, potem ko vaša zdravstvena zavarovalnica plača svoj del (ob predpostavki, da vaša zavarovalnica sploh plača račun zunaj omrežja). Poklicano stanje na računu vam lahko stane tisoče dolarjev.
Evo, kako to deluje. Odločite se, da boste za kateterizacijo srca uporabili zunanjega ponudnika omrežja. Vaš PPO ima 50-odstotno sozavarovanje za zunajmrežno oskrbo, zato predvidevate, da bo vaš zdravstveni načrt plačal polovico stroškov oskrbe zunaj omrežja, vi pa drugo polovico. Za kateterizacijo srca gre račun v višini 15.000 USD, zato mislite, da boste dolžni 7.500 USD, kajne? Napačno!
Vaš javni uslužbenec bo pogledal račun za 15.000 USD in povedal nekaj, kar pomeni: "To je preveč. Bolj razumna cena za to oskrbo znaša 6000 USD, zato dovoljujemo le 6000 USD. Plačali bomo polovico od razumnih 6000 dolarjev. " PPO plača 3.000 USD.
Ponudnika zunaj omrežja ne zanima, kaj je po vašem zdravstvenem načrtu razumen strošek. V dobro vašega plačilnega sredstva za plačilo v višini 3.000 USD pripiše račun v višini 15.000 USD in vam pošlje račun za stanje (zato se temu reče obračun stanja). Zdaj ste dolžni 12.000 dolarjev in ne 7.500, za katere ste mislili, da bi jih dolgovali.
ACA zahteva, da zavarovalnice nujno oskrbo štejejo za omrežje, ne glede na to, ali je prejeto v omrežju ali ne. Toda zdravnik ali urgentna ambulanta, ki ni v omrežju, v tem primeru ne preprečuje, da bi pacientu izravnal račun, razen če država ni uvedla lastne zaščite pred zaračunavanjem.
Obstajajo tudi pomisleki glede obračuna "presenetljivega" ravnotežja, ki se pojavi, ko bolnik poišče oskrbo v zdravstveni ustanovi v omrežju, nato pa se zdravi pri pomožnem ponudniku (na primer radiologu ali anesteziologu), ki nima pogodbe pacientova zavarovalnica. Če načrtujete prihajajoče zdravljenje, je pomembno, da se vnaprej pogovorite z zdravstveno ustanovo, da zagotovite, da bodo vsi v vaši zdravstveni ekipi v vaši zavarovalniški mreži. Če temu ni tako ali če bolnišnica tega ne more jamčiti, se boste o težavi pogovorili s svojo zavarovalnico in ugotovili, ali je mogoče najti rešitev.
Države vse bolj ukrepajo, da bi potrošnike zaščitile pred računi presenetljivih bilanc, vendar države ne morejo urediti samozavarovanih zdravstvenih načrtov, ki zagotavljajo zavarovanje za večino zajetih delavcev v zelo velikih podjetjih. Na zvezni ravni potekajo razprave o obravnavanju računov za presenetljivo bilanco, zvezna rešitev pa bi lahko bila zasnovana tudi za samozavarovalne načrte, saj so ti na zvezni ravni urejeni s sistemom ERISA.
Zvezna vlada zahteva, da zdravstveni načrti upoštevajo zunajmrežne storitve, ki se zagotavljajo v omrežjih, do pacientovega največjega izkoristka v omrežju, vendar to ne preprečuje računa presenečenja, pacient pa še vedno mora plačati, razen če ima njihova država drugačno rešitev.
Zvezni zakonodajalci so v letih 2019 in 2020 razmišljali o zakonodaji o obračunavanju presenetljivih bilanc, ki pa še ni razrešena. Čeprav se zakonodajalci splošno strinjajo, da se pacienti ne bi smeli zatakniti sredi situacij za zaračunavanje presenetljivih bilanc, obstaja veliko nesoglasje glede rešitve.
Omejitev vašega maksimalnega iztisa bo višja - ali pa je sploh ne bo
Najvišji možni znesek vaše zdravstvene police je zasnovan tako, da vas ščiti pred neomejenimi zdravstvenimi stroški. Določi zgornjo mejo ali najvišjo mero skupnega zneska, ki ga boste morali vsako leto plačati za odbitke, doplačila in sozavarovanje. Če je na primer najvišji znesek v vašem zdravstvenem načrtu 6.500 ameriških dolarjev, ko ste v tem letu skupaj plačali 6500 dolarjev, doplačil in sozavarovanja, lahko prenehate plačevati te stroške delitve stroškov. Vaš zdravstveni načrt pobere 100% zavihka za kritje stroškov zdravstvenega varstva do konca leta.
Vendar mnogi zdravstveni načrti ne pripisujejo skrbi, da ste zunaj omrežja, največ do svojega žepa. Ker je največ, kar lahko dosežete iz žepa, med vami in absolutno finančno propadjo edino, če se vam razvije drago zdravstveno stanje, se boste odločili, da boste zunaj zaščitili svoj maksimum iz žepa, povečali svoje finančno tveganje.
Nekateri zdravstveni načrti imajo drugi (višji) maksimum izven žepa, ki velja za oskrbo zunaj omrežja, drugi pa sploh ne omejujejo stroškov zunaj omrežja, kar pomeni, da bi lahko bili vaši stroški neomejeni, če bi pojdite zunaj omrežja vašega načrta.
Vprašanja glede kakovosti oskrbe zunaj omrežja
Mnogi ljudje, ki iščejo oskrbo zunaj mreže, to počnejo, ker menijo, da lahko dobijo večjo kakovost oskrbe, kot jo zagotavljajo ponudniki zdravstvenih storitev v omrežju. Čeprav je to lahko res ali pa tudi ne, se zavedajte, da lahko izgubite nekaj kakovostnih zaščit, ko izstopite iz omrežja, in boste morali nositi večje breme usklajevanja oskrbe.
Izgubili boste pregled zdravstvenega načrta ponudnikov
Preden ponudniku zdravstvenih storitev omogočite sodelovanje v njegovi mreži ponudnikov, ga vaš zdravstveni načrt pregleda. To je lahko preprosto kot preverjanje, ali so licence ponudnika v dobrem stanju ali da so ustanove pooblaščene s strani priznanih organizacij za akreditacijo zdravstvenega varstva, kot je JCAHCO. Vendar je postopek preverjanja veljavnosti lahko veliko bolj zapleten in podroben od tega, saj zagotavlja storitev, ki bi jo sami težko podvojili. Poleg tega imajo številni zdravstveni načrti stalne programe za spremljanje kakovosti oskrbe, ki jo svojim članom zagotavljajo njihovi ponudniki v omrežju. Ponudniki, ki ne ustrezajo standardom kakovosti, tvegajo, da bodo izpadli iz omrežja.
Ko izstopite iz omrežja, izgubite varnostno mrežo programov za pregledovanje in spremljanje kakovosti vašega zdravstvenega načrta.
Morda imate težave z usklajevanjem oskrbe
Zlasti v zdravstvenih načrtih, ki ne bodo plačali ničesar za oskrbo zunaj omrežja, ni dobrih sistemov za nemoteno usklajevanje oskrbe, ki jo izvaja ponudnik zunaj omrežja, z oskrbo, ki jo zagotavljajo vaši ponudniki v omrežju.
Na koncu, breme je na vas da se prepričate, da zdravniki v omrežju vedo, kaj počne zdravnik zunaj mreže, in obratno. Bomo pacient in informacijski vodnik med običajnimi ponudniki v omrežju in zunaj omrežja.
Preden lahkotno sprejmete, da se denar zaustavi z vami ... se zavedajte, da denar pravzaprav nikoli ne bo prenehal. Zapolniti to komunikacijsko vrzel ne bo treba samo enkrat. To boste morali narediti vsakič, ko se dogovorite za sestanek, opravite test, spremenite svoje zdravje ali spremenite načrt zdravljenja.
Tudi vi ne premostite komunikacijske vrzeli med zdravniki; to boste počeli tudi med ponudnikom storitev zunaj omrežja in zdravstvenim načrtom. Če na primer vaš zunajmrežni kardiolog želi naročiti test ali zdravljenje, ki zahteva predhodno avtorizacijo vaše zavarovalnice, boste odgovorni za to, da dobite to predhodno avtorizacijo (ob predpostavki, da vaš načrt predvideva nekaj pokritosti za oskrbo zunaj omrežja). Če ne pridobite predhodne odobritve, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne plačilo.
Izgubili boste zagovarjanje zdravstvenega načrta pri ponudnikih
Če imate kdaj težavo ali spor s ponudnikom omrežja, je lahko vaša zdravstvena zavarovalnica močan zagovornik v vašem imenu. Ker vaš zdravstveni načrt predstavlja na tisoče strank tega ponudnika, ponudnika bo opazil če bo zdravstveni načrt dal mogočno težo za vašo argumentacijo. Če zdravstveni načrt meni, da se ponudnik ne obnaša primerno, ga lahko celo izpusti iz svojega omrežja. Čeprav stvari tako daleč napredujejo, je lepo vedeti, da imate na strani nekoga, ki ima moč.
Po drugi strani pa ponudnika storitev zunaj omrežja ne bi smelo skrbeti, kaj misli vaša zdravstvena zavarovalnica. Poleg tega, ne glede na to, kako hud dogodek, ki je povzročil vaš spor, vaša zdravstvena zavarovalnica ne bo zapravljala časa in se zavzemala za vas s ponudnikom zunaj omrežja, na katerega ne more vplivati.
Kako obvladovati povečana tveganja, povezana z oskrbo zunaj omrežja
Ker boste imeli pomembno vlogo pri zagotavljanju kakovostne oskrbe svojega ponudnika zunaj omrežja, se preučite. Te povezave vam lahko pomagajo:
Kako raziskati zdravniška pooblastila.
Kako najti zapisnik zdravnikove zlorabe.
Kako izbrati najboljšo bolnišnico.
Prepričajte se, da imajo ponudniki, ki niso v omrežju, zapise vaših ponudnikov v omrežju, in da imajo ponudniki v omrežju zapise od ponudnikov, ki niso v omrežju. Tukaj je več o tem, kako zahtevati zdravniško kartoteko.
Koordinacija lastne nege natančno posveča podrobnosti. Morate postati najboljši svetovni strokovnjak za svoje zdravstveno varstvo. Ste kapetan svoje zdravstvene ekipe in morate biti v koraku s tem, kaj vsak član vaše ekipe počne in zakaj.
Poleg oskrbe z medicinsko dokumentacijo si morate zapisovati tudi lastne zapiske. Z lastnimi opombami lahko svoje ponudnike hitro ustno obvestite o spremembah načrtov drugega ponudnika za vašo oskrbo. Morali bi biti sposobni razložiti zakaj ponudnik je spremenil vaš načrt oskrbe, ki ga je naredil, in ne samo, kakšne spremembe so bile.
Ker boste večji del oskrbe plačevali, ko bo ta oskrba izven mreže, morate vedeti, kakšni bodo stroški prej dobiš oskrbo. Načrtujte pogajanja o znižani ceni s ponudnikom storitev, ki ni v omrežju; ne želite plačati "stopnje stojala". Če vaš zdravstveni načrt prispeva k plačilu oskrbe zunaj omrežja, ga vprašajte, kakšna je njegova razumna in običajna stopnja za oskrbo, ki jo potrebujete. Ti viri bodo pomagali:
Pridobite izjemo omrežne vrzeli pri plačilu cen v omrežju za oskrbo zunaj omrežja.
Ugotovite, koliko bi morala stati vaša zdravstvena oskrba.
Obračun stanja - kako ravnati z njim.