Vsebina
- Povzetek obvestila Medicare
- Vložitev pritožbe za Medicare
- Pet stopenj pritožb Medicare
- Druge vrste pritožb glede Medicare
Povzetek obvestila Medicare
Povzetek obvestila Medicare (MSN) je obrazec, ki ga boste prejemali četrtletno (vsake tri mesece) in v katerem so med drugimi podatki tudi vse storitve Medicare, ki ste jih prejeli v tem času, znesek, ki ga je plačala Medicare, in morebitne nekrite stroške. Upoštevajte, da je MSN poslan osebam, ki uporabljajo Original Medicare (del A in del B), in ne ljudem, ki uporabljajo Medicare Advantage. To ni račun in vam ga lahko pošlje podjetje, ki je pooblaščeno za obdelavo vašega zahtevka za Medicare, in ne samega Medicareja.
Ko ugotovite, da je Medicare zavrnil plačilo za določeno storitev, se boste morda želeli pritožiti. Vendar pa morate najprej poiskati informacije v zdravniški ordinaciji. Mogoče je, da pisarna ni uporabila ustrezne diagnostične kode ICD-10. Popravek tega bi lahko zadostoval za pokritost, ne da bi morali iti skozi formalni postopek pritožbe.
Nato boste želeli preveriti, ali ste za zadevno storitev podpisali obvestilo Medicare Advanced Beneficiary Noncoverage (ABN). Pokličite svojo zdravniško ordinacijo in dobite kopijo. Če ste enega podpisali, lahko nadaljujete z naslednjimi koraki. Če tega niste storili, niste upravičeni do pritožbe za Medicare.
Vložitev pritožbe za Medicare
Zbrali boste vse informacije, ki bi lahko podprle vašo pritožbo. To bi lahko pomenilo, da se po potrebi obrnete na svojega zdravnika in dobite kopije ustreznih zdravstvenih kartotek. Številko Medicare vključite na vse strani vseh dokumentov, ki jih nameravate predložiti. Naredite tudi kopijo vseh dokumentov za lastno evidenco.
Medicare vam omogoča pritožbo na enega od treh načinov:
- Sledite navodilom za pritožbe, ki ste jih dobili z MSN-jem, in pošljite kopijo MSN-ja in vseh zahtevanih dokumentov podjetju, ki je obdelalo vaš zahtevek.
- Izpolnite obrazec za zahteve za ponovno določitev centrov za Medicare in Medicaid Services in ga pošljite podjetju, ki je obdelalo vaš zahtevek.
- Napišite pismo neposredno podjetju, ki je obdelalo vaš zahtevek, vključno z vašim imenom, številko Medicare, zavrnjeno storitvijo in razlogom, zakaj zahtevate pritožbo.
Pet stopenj pritožb Medicare
V pritožbenem postopku Medicare je pet stopenj. Če Medicare kadar koli odobri vašo pritožbo, se postopek konča na ravni, na kateri ste trenutno. Če je zavrnitev potrjena, se boste morali odločiti, ali želite nadaljevati na naslednjo stopnjo.
1. raven: Ponovna določitev podjetja, ki je prvo obdelalo vaš zahtevek Medicare
Prvi korak je izpolnitev obrazca za zahtevo za ponovno določitev. Odločitev 1. stopnje boste prejeli v 60 dneh. Če pa predložite dodatne podatke po vložitvi primera, lahko traja dodatnih 14 dni. Če je vaš zahtevek zavrnjen na 1. stopnji, imate na voljo 180 dni za prehod na naslednjo stopnjo.
2. stopnja: Ponovni pregled s strani kvalificiranega neodvisnega izvajalca (QIC)
Če pritožba na ravni 1 ni uspela, lahko izpolnite obrazec za zahtevo za ponovno preučitev ali pošljete pisno zahtevo, da vaš primer pregleda usposobljeni neodvisni izvajalec. Odločitev 2. stopnje boste dobili v 60 dneh, vendar če QIC ne odloči pravočasno, lahko zahtevate, da nadaljujete neposredno na 3. stopnjo. Če QIC zavrne vašo pritožbo, imate 60 dni časa, da zahtevate zaslišanje z sodnik na 3. stopnji.
3. stopnja: zaslišanje pred sodnikom za upravno pravo (ALJ)
Do pritožbe na stopnji 3 ste upravičeni le, če vaš primer izpolnjuje minimalno finančno zahtevo, 170 USD zavrnjenih storitev leta 2020. Če pritožba na ravni 2 ni uspela, lahko izpolnite prošnjo za zaslišanje za Medicare z upravnim zakonom Sodnik (ALJ) oblikujte ali pošljite pisno zahtevo določenemu uradu za obravnavo in pritožbe Medicare (OMHA), ki je naveden v vašem pismu zavrnitve 2. stopnje. Teoretično boste zaslišanje na stopnji 3 dobili v 90 dneh, vendar je pri reševanju teh primerov žal zaostanek.
Leta 2019 se je na čakanje na pritožbo v Medicare čakalo kar 1372 dni.
Zdaj je sklep sodišča o odpravi zaostankov do konca leta 2022. Če se ALJ ne odloči v razumnem roku, lahko zahtevate neposreden prehod na 4. stopnjo. Če ALJ zavrne vašo pritožbo, imate 60 dni, da zahtevate pregled pri pritožbenem svetu Medicare na 4. stopnji.
4. stopnja: Pregled pritožbenega sveta Medicare (pritožbeni svet)
Če pritožba na stopnji 3 ni uspela, lahko izpolnite zahtevo za revizijo odločbe / razrešitve sodnika za upravno pravo sodnika (ALJ) Medicare ali pošljete pisno zahtevo pritožbenemu svetu Medicare, naj pregleda odločitev ALJ. Medtem ko bi svet lahko odobril kritje za zavrnjene storitve, ne pozabite, da bi lahko tudi obrnili dele odločitve ALJ, s katero ste se strinjali. Svet za pritožbe sicer nima roka za odločitev, vendar lahko zahtevate pregled stopnje 5, če menite, da odločitev ni bila sprejeta v razumnem roku. Če pritožbeni svet Medicare zavrne vašo pritožbo, imate na voljo 60 dni, da od zveznega okrožnega sodišča zahtevate revizijo stopnje 5.
5. stopnja: sodni nadzor zveznega okrožnega sodišča
Do pritožbe na stopnji 5 ste upravičeni le, če vaš primer izpolnjuje minimalne finančne zahteve, 1670 USD zavrnjenih storitev leta 2020. Če je potrebno, lahko združite zahtevke, da dosežete ta znesek v dolarjih. Odločitev zveznega okrožnega sodišča je dokončna.
Druge vrste pritožb glede Medicare
Medicare Advantage in Medicare Part D vodijo zasebne zavarovalnice in sledijo nekoliko drugačnemu postopku za pritožbe v zvezi z zdravstvom kot pri Original Medicare. Namesto MSN boste prejeli razlago ugodnosti (EOB) ali obvestilo o zavrnitvi plačila. Obstaja pet stopenj pritožb Medicare, ki so primerljive z originalno Medicare.
- 1. stopnja: Ponovno upoštevanje zdravstvenega načrta
- 2. stopnja: pregled neodvisnega revizijskega organa (IRE)
- 3. stopnja: zaslišanje pred sodnikom za upravno pravo (ALJ)
- 4. stopnja: Pregled pritožbenega sveta Medicare (pritožbeni svet)
- 5. stopnja: sodni nadzor zveznega okrožnega sodišča
Medicare Advantage pritožbene ravni so vzporedne s časovnimi roki za Original Medicare. Časovni roki so bistveno krajši za zahtevke, ki se nanašajo na pokritost z zdravili na recept iz dela D. Standardna pritožba bo obdelana v sedmih dneh, medtem ko bo hitra zahteva izpolnjena v 72 urah na stopnjah 1 in 2. Stopnje 3 do 5 so enake za vse vrste pritožb na Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage in Medicare Part D .
Beseda iz zelo dobrega
Pritožbe glede Medicare so lahko zapletene, če ne razumete, kako sistem deluje. Manjkajoči ključni roki, izpolnjevanje neprimernih obrazcev, posredovanje nepopolnih informacij ali pošiljanje dokumentacije na napačno lokacijo lahko vplivajo na vašo sposobnost obdelave pritožbe. Sledite tem korakom in predstavite svoj najmočnejši primer.